Atrioventrikuläre Blockade - Systematisierung, Diagnose, Notfallbehandlung

Die atrioventrikuläre Blockade (AV-Blockade) ist eine Manifestation der Pathologie einer bestimmten Ebene des AV-leitenden Systems. Die Rationalität der Therapie und die Prognose einer AV-Blockade hängen von der diagnostischen Überprüfung des Niveaus der AV-Überleitung ab (distale Läsionen sind prognostisch ungünstiger)..

Ich graduiere. Verlangsamung der Pulsleitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln: Wenn das PQ-Intervall> 200 ms (0,2) verlängert wird, ist der QRS-Komplex normalerweise eng, das Verhältnis von P und QRS beträgt 1: 1.

II Grad.

  • Mobits-1-Typ: progressive Verlängerung des PQ-Intervalls mit anschließendem „Verlust“ des QRS-Komplexes (Samoilov-Wenckebach-Periodika), QRS-Komplexe, P- und QRS-Verhältnis> 1.
  • Mobits-2-Typ: „Verlust“ des QRS-Komplexes mit einem stabilen PQ-Intervall, häufiger engen QRS-Komplexen, dem Verhältnis von P und QRS> 1, möglicherweise 2: 1, 3: 1 usw..

Bei einer AV-Blockade von I-Grad und II-Grad des ersten Typs sind normalerweise keine Notfallmaßnahmen erforderlich. Bei einer AV-Blockade vom II-Grad des zweiten Typs und einer vollständigen AV-Blockade sind folgende Maßnahmen erforderlich:

  1. Beseitigung und Behandlung möglicher Ursachen (Myokardinfarkt (MI), Überdosierung, Elektrolytstörungen);
  2. die Ernennung einer intravenösen 0,1% igen Lösung von 1 ml Atropin pro 10 ml physiologischer Kochsalzlösung, die AB-Leitungsstörungen, die durch Hypertonizität des Vagusnervs verursacht werden, beseitigen kann, aber die Leitung auf der Ebene des His-Purkinje-Systems nicht beeinträchtigt, AV-Block mit breiter QRS-Komplexe. Die Wirkung von Atropin dauert etwa drei Stunden;
  3. Eine vorübergehende endokardiale Stimulation wird Patienten mit einer Typ-II-AV-Blockade des zweiten Typs und einer vollständigen AV-Blockade auf der Ebene des His-Purkinje-Systems oder begleitet von hämodynamischen Störungen oder synkopalen Zuständen gezeigt.

III Grad. Kompletter AV-Block (atriale Stimuli werden nicht an den Ventrikeln durchgeführt), P-Wellen und QRS sind regelmäßig, eine vollständige Dissoziation der atrialen und ventrikulären Erregung wird festgestellt. Dem QRS-Komplex ist keine einzige P-Welle zugeordnet, die Frequenz von P ist größer als die Frequenz von QRS.

Der AV-Block vom Grad I zeigt normalerweise keine klinischen Symptome. AV-Blockaden vom Grad II und III weisen relativ selten keine klinischen Manifestationen auf. Bei ihnen treten allgemeine Schwäche, Atemnot, Ohnmacht und Ohnmacht auf.

Mögliche Ursachen für eine AV-Blockade:

  • erhöhter Ton n. Vagus (diese Formen zeichnen sich durch eine günstige Prognose aus, oft asymptomatisch, Registrierung enger QRS-Komplexe im EKG);
  • Grunderkrankungen des Leitungssystems;
  • Myokardschäden (MI, Fibrose, Autoimmunentzündung, Infiltration, Akkumulationskrankheiten usw.) mit Schädigung des His-Purkinje-Systems (häufige Verbreiterung und Verformung von QRS-Komplexen, schlechte Prognose);
  • angeborene Blockade;
  • medizinische Wirkungen (eine Kombination von Arzneimitteln, die die AV-Überleitung hemmen, Betablockern, AK, Herzglykosiden usw.).

Wenn im EKG ein Rhythmus mit engen QRS-Komplexen vorliegt, werden enge QRS-Komplexe mit proximalen AV-Blöcken mit einer günstigen Prognose beobachtet.

Es ist notwendig, Medikamente abzubrechen, die die AV-Überleitung verschlechtern (Antiarrhythmika, NSAIDs, Steroidhormone, Herzglykoside usw.)..

Bei Blockaden auf der Ebene der AV-Verbindung ist die Prognose relativ günstig (enge QRS-Komplexe, die Häufigkeit des Ersatzrhythmus beträgt mehr als 4 pro Minute)..

Je distal der Block, desto schlechter die Prognose. Ein persistierender AV-Block zweiten Grades des zweiten Typs und ein vollständiger AV-Block auf distaler Ebene erhöhen die Mortalität und erfordern normalerweise die Implantation einer permanenten IVR, unabhängig vom Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen.

Das Intervall PQ> 0,28 s zeigt einen AV-Block auf der Ebene des AV-Knotens an, das Intervall PQ 0,12 s ist typisch für den AV-Block auf der Ebene des Bündelzweigblocksystems (0,12 s). Die Gründe für die Entwicklung einer AV-Blockade vom Grad II Typ II sind häufiger kardiosklerotische Schäden, der Verschluss der linken absteigenden Arterie im akuten Stadium des Myokardinfarkts..

Kompletter AV-Block (III-Grad-AV-Block). Das völlige Fehlen eines Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln kompensiert diesen Zustand durch Ausrutschen der Ersatzrhythmen.

  • Breite QRS-Komplexe - ein Zeichen für einen ventrikulären Ersatzrhythmus.
  • Für den AV-Knoten ist eine Frequenz von 40-50 Impulsen pro Minute charakteristisch.

IM senken. Eine vollständige AV-Blockade ist normalerweise vorübergehender Natur, eine Reperfusionstherapie (Verabreichung von Thrombolytikum, ChKA) ist erforderlich, was zur Wiederherstellung der Leitfähigkeit führt. Wenn die Leitungsstörung länger als sieben Tage anhält, sollte die Frage der Implantation eines permanenten Schrittmachers behandelt werden..

Der vordere MI ist ein ungünstiges Prognosezeichen für den Fall einer vollständigen AV-Blockade infolge einer Schädigung des leitenden Systems. Temporäre endokardiale Stimulation angezeigt.

Notfallversorgung

Beseitigung und Behandlung möglicher Ursachen (MI, Überdosierung, Elektrolytstörungen).

Zweck einer intravenös 0,1-prozentigen Atropinlösung 1 ml pro 10 ml physiologischer Kochsalzlösung. Normalerweise können durch Vagushypertonie verursachte AB-Leitungsstörungen beseitigt werden, beeinträchtigen jedoch nicht die Leitfähigkeit auf der Ebene des His-Purkinje-Systems. Die Wirkung von Atropin dauert etwa drei Stunden.

Patienten mit Frederic-Syndrom - eine Kombination aus AV-Blockade und Fibrillation - Vorhofflattern (Blockade auf der Ebene der AV-Verbindung mit engen oder breiten QRS-Komplexen), begleitet von hämodynamischen Störungen oder Synkope, zeigen eine vorübergehende endokardiale Stimulation.

Behandlung der atrioventrikulären Blockade

Vor der Klärung möglicher Ursachen erfordert eine AV-Blockade ersten Grades normalerweise keine spezielle Behandlung. Eine dynamische Überwachung mit wiederholter Registrierung von EKG und ChM ist erforderlich, um eine AV-Blockade höheren Grades und mögliche CVS-Erkrankungen (Rheuma, Myokarditis usw.) auszuschließen. mit funktioneller Natur - Korrektur des vegetativen Status: Anticholinergika (Atropin, Platifillin), Corinfarum (10 mg 3-4 mal täglich), Belloid (eine Tablette 3-4 mal täglich), Teopec (1/4 Tabletten 2-3 mal täglich) Tag), Isadrin (0,005 - unter der Zunge).

AV Block II Grad Mobits-1 Typ. Beobachtung, erneute Registrierung von EKG und ChM, Korrektur des vegetativen Status: Atropin, Platifillin, Clonazepam.

Bei akutem Auftreten einer AV-Blockade mit klinischen Manifestationen und häufigem Vorfall von QRS-Komplexen:

  • 0,5 ml einer 0,1% igen Atropinsulfatlösung intravenös langsam; dann 0,5-1,0 mg in Intervallen von 3 Minuten bis zu einer Gesamtdosis von 2 mg (unter Kontrolle eines Monitors) oder 0,5-1,0 ml einer 0,1% igen Lösung von Atropinsulfat subkutan 4-6 mal täglich;
  • wenn unwirksam - seien Sie vorsichtig! - Infusion von Isoprenalin (Isadrin) mit einer Geschwindigkeit von 0,5-5,0 μg / min. unter der Kontrolle des Monitors (keine akute IM eingeben!);
  • mit Ineffizienz bei akutem anteriorem MI - temporäre EX.

AV-Block II Grad Mobitz-2, progressiver AV-Block und AV-Block III Grad. Bei AV-Block mit breiten QRS-Komplexen (> 0,12 s) des Haupt- oder Ersatzrhythmus - temporäre endokardiale EX, Behandlung der Grunderkrankung. Die Wirkung ist bei Einnahme von Sympathomimetika (Isadrin), Corinfarum, Belloid möglich.

Mit AV-Blockade mit klinischen Manifestationen, aber mit engen QRS-Komplexen (3 s, Anfall von Morgagni-Adams-Stokes und (oder) Herzfrequenz 3 s;

  • Mobility-2 Typ II AV-Block ohne klinische Manifestationen;
  • AV-Blockade II oder III Grad, Zwei-Strahl-Blockade, abwechselnd mit vollständiger AV-Blockade in den klinischen Manifestationen aufgrund von Bradykardie (Schwindel, Angina pectoris oder ACS, fortschreitende Herzinsuffizienz, systolische Hypertonie);
  • AV-Block II oder III mit Rhythmusstörungen, die die Ernennung von Antiarrhythmika erfordern, was bei Aufrechterhaltung von Verstößen gegen die AV-Überleitung unmöglich ist;
  • AV-Block II-Grad oder III-Grad mit breiten QRS-Komplexen (> 0,12 s);
  • AV-Block von I Grad mit einer Erhöhung des Intervalls PQ (R)> 0,3 s.
  • Kontraindikationen für die Implantation einer permanenten EX:

    • AV-Blockade vom I-Grad und II-Grad des Mobits-1-Typs ohne klinische Manifestationen;
    • medizinische AV-Blockade, bei der eine hohe Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Regression von Verstößen gegen die AV-Überleitung besteht.

    Vorübergehende av Blockade von 2 Grad

    Atrioventrikulärer Block (AV-Block)

    AV-Blockaden sind durch eine Verzögerung oder Beendigung der Leitung von Impulsen von den Vorhöfen durch den AV-Knoten, das His-Bündel und seine Beine zu den Ventrikeln gekennzeichnet.

    AV-Blockaden werden in zwei große Gruppen unterteilt: unvollständig und vollständig sowie vorübergehend und dauerhaft.

    1. Teilweise Av-Blockade von 1 Grad.

    Es ist gekennzeichnet durch eine Verlangsamung des Impulsdurchgangs von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Im EKG äußert sich dies in einer Verlängerung des PQ-Intervalls um mehr als 0,20 s. In den meisten Fällen beträgt das PQ-Intervall 0,21 bis 0,35 s. und ist in allen Komplexen konstant. Da die Ausbreitung des Impulses durch die Vorhöfe nicht gestört wird, werden die P-Welle und der QRS-Komplex nicht verändert. Der Abstand P - P (R - R) ist der gleiche, wenn keine Sinusarrhythmie vorliegt. Bei einer starken Verlängerung des PQ der P-Zähne kann sich P mit dem vorherigen ventrikulären Komplex überlappen und schlecht sichtbar sein. (Siehe EKG)

    Der AV-Block 1. Grades ist die häufigste Verletzung der AV-Überleitung und wird bei 0–5 - 2,0% der praktisch gesunden Menschen, insbesondere bei älteren Menschen, registriert. Er wird jedoch hauptsächlich bei Schädigungen des Herzmuskels beobachtet - Kardiosklerose, Myokarditis, Herzfehler, Überdosierung von Herzglykosiden.

    2. Teilweise AV-Blockade II. Grades

    Bei einer solchen Blockade werden tiefere Leitungsstörungen beobachtet und nicht alle Impulse werden zu den Ventrikeln geleitet. Die Anzahl der Vorhofzähne, während die Anzahl der ventrikulären Komplexe überschritten wird.

    Es gibt 4 Arten von AV-Blockade II Grad.

    1. Partielle Av-Blockade des II. Grades mit den Perioden von Wenckebach (der ersten Art von Mobitz). 2. Teilblockade II Grad II, Typ 2 (der zweite Typ ist Mebitz). 3. Teilblockade des II. Grades 2: 1. 4. Progressiver AV-Block.

    1. Teilblockade des II. Grades Typ 1 (mit Wenckebach-Perioden).

    Es ist mit der Verlängerung der absoluten und relativen Refraktärperiode in der AV-Verbindung verbunden. Mit dieser Blockade verschlechtert sich die Leitfähigkeit im AV-Knoten zunehmend von Kontraktion zu Kontraktion, bis die AV-Verbindung keinen weiteren Impuls mehr zu den Ventrikeln leiten kann. Dies führt zu einem periodischen Verlust ventrikulärer Kontraktionen. Während einer langen Pause wird die Leitfähigkeit an der Stelle wiederhergestellt, wonach der gesamte Zyklus wiederholt wird. Im EKG äußert sich dies in einer fortschreitenden Verlängerung des PQ-Intervalls von Komplex zu Komplex, dann wird nur die P-Welle aufgezeichnet und der ventrikuläre QRS-Komplex fällt aus. Im ersten Komplex ist das PQ-Intervall nach dem Herausfallen das kleinste, aber dann wiederholt sich der Zyklus (Wenckebach-Periode). Da der Verlust ventrikulärer Komplexe natürlich ist, gibt es einen AV-Block mit einem Verhältnis von 3: 2, 4: 3 usw. (Die Anzahl der atrialen Komplexe ist im Zähler und die Anzahl der ventrikulären Komplexe im Nenner angegeben). Während des Vorfalls der ventrikulären Komplexe können Pop-up-Kontraktionen auftreten. (Siehe EKG)

    Oft tritt eine solche Blockade bei einer Überdosierung von Herzglykosiden, Antiarrhythmika und Myokardinfarkt auf..

    2. Teilweise AV-Blockade des II. Grades des 2. Typs (des zweiten Typs von Mobitz).

    Es ist gekennzeichnet durch einen periodischen Verlust ventrikulärer Kontraktionen ohne einen Zyklus von Änderungen im PQ-Intervall, die verlängert oder normal sein können. Der Verlust ventrikulärer Komplexe kann regelmäßig (alle 3, 4 oder 5) oder unregelmäßig, chaotisch sein. Die Diagnose solcher Fälle wird manchmal durch die Schichtung von aufkommenden Rotationen und Extrasystolen erschwert. (Siehe EKG)

    Mebitz 'AV-Block zeigt immer eine tiefe Beeinträchtigung des Herzmuskels an, er geht oft in eine vollständige Blockade über.

    3. Teilblockade des II. Grades 2: 1.

    Bei diesem Typ wird jeder zweite Impuls blockiert und jede zweite ventrikuläre Kontraktion fällt regelmäßig aus. In einem EKG gibt es für jede P-Welle einen ventrikulären QRS-Komplex. In Abwesenheit einer Sinusarrhythmie ist der PP-Abstand gleich und die QRS-Abstände sind gleich, aber doppelt so groß. Bradykardie entwickelt sich. Eine solche Blockade tritt normalerweise bei schweren Herzschäden auf. (Siehe EKG)

    4. Progressive Av-Blockade.

    Bei einer solchen AV-Blockade wird die Leitung so stark gestört, dass zwei oder mehr ventrikuläre Kontraktionen in einer Reihe blockiert werden (3: 1, 4: 1, 5: 1), und eine solche Blockierung kann rhythmisch und unregelmäßig erfolgen. Der Patient kann Adams-Stokes_ Morgagni-Anfälle haben. (Siehe EKG)

    Kompletter Querblock (AV-Block III Grad).

    In diesem Fall gibt es keine Impulsleitung durch die atrioventrikuläre Verbindung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Die Vorhöfe werden vom Sinusknoten und die Ventrikel vom atrioventrikulären Knoten oder von ektopischen Automatismusherden zweiter oder dritter Ordnung angeregt. Es kann sich eine ausgeprägte Bradykardie mit ineffektiver Hämodynamik entwickeln. Im EKG wird eine vollständige Dissoziation zwischen den P-Wellen und den QRS-Komplexen beobachtet. Eine vollständige Blockade wird oft mit einer Blockade der Beine des Bündels seiner Extrasystole kombiniert. (Siehe EKG)

    AV-Blockade und Besonderheiten bei 2 Grad

    Atrioventrikulärer Block (AB ─ Block) - Rhythmusleitungsstörung, gekennzeichnet durch abnormale Verteilung eines elektrischen Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln.

    Eine solche Störung der Herzaktivität kann zu erheblichen hämodynamischen Konsequenzen führen, was die Diagnose und Behandlung dieses Zustands relevant macht..

    Die höchste klinische Bedeutung ist eine atrioventrikuläre Blockade von hohem (2 und 3) Grad.

    Die Gründe

    Die ätiologischen Faktoren, die zum Auftreten einer atrioventrikulären Blockade führen, sind wie folgt:

    1. Funktionell: autonome Dysfunktion, psycho-emotionale Überlastung, Reflexwirkung in der Pathologie der inneren Organe.
    2. Koronar: Koronare Herzkrankheit, Myokarditis, Herzfehler, Kardiomyopathie, Levy- und Lenegra-Krankheit.
    3. Giftig: Überdosierung von Adrenotropika (Betablockern), Chemikalien (Alkohol, Schwermetallsalze), endogene Vergiftung im Zusammenhang mit der Pathologie der inneren Organe (Gelbsucht, Nierenversagen).
    4. Elektrolyt-Ungleichgewicht: Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie.
    5. Hormonelle Dysfunktion: Wechseljahre, Hypothyreose.
    6. Angeborene Störungen der atrioventrikulären Überleitung.
    7. Mechanisch: Herzverletzungen.
    8. Idiopathisch.

    Einstufung

    Durch die Art der Blockade:

    1. Vorübergehend (vorübergehend).
    2. Intermittierend (intermittierend).
    3. Chronisch (permanent).

    Die erste Art der Pathologie tritt häufig beim Myokardinfarkt der unteren Wand auf, der mit einem erhöhten Tonus des Vagusnervs verbunden ist.

    Abhängig vom Ort der Läsion im leitenden System werden folgende Arten von atrioventrikulären Blockaden unterschieden:

    1. Proximal (atrial, AV - Knoten).
    2. Distal (Bündel von Seinen).

    Der zweite Typ wird als prognostisch ungünstige Form der Rhythmusstörung angesehen..

    Es ist üblich, 3 Grade der Pathologie zu unterscheiden:

    1. 1 ist durch eine langsame Leitung eines elektrischen Impulses in einem beliebigen Teil des Leitsystems gekennzeichnet.
    2. Bei 2 wird eine allmähliche oder unerwartete Blockierung von einem oder weniger häufig zwei oder drei Impulsen festgestellt.
    3. Grad 3 repräsentiert das vollständige Aufhören einer Anregungswelle und die Funktionsfähigkeit von Herzschrittmachern 2-3 Ordnungen.

    Gleichzeitig wird Grad 2 in zwei Typen unterteilt - Mobitz 1 und Mobitz 2, deren Eigenschaften nachstehend erörtert werden.

    Das Krankheitsbild der AV - Blockade 2 Grad

    Die klinischen Manifestationen einer AV-Blockade hängen von ihrer Vielfalt, dem Vorhandensein einer begleitenden Pathologie und dem Grad der Schädigung des leitenden Systems ab. Es kann von asymptomatisch bis zu Bewusstlosigkeit mit dem Auftreten eines konvulsiven Syndroms reichen. Bei Patienten mit atrioventrikulärem Block 2 Grad 1 treten in den meisten Fällen keine Symptome auf.

    Es kann als Nebenwirkung bei der Behandlung von Betablockern, einigen Calciumantagonisten und Digitalis-Medikamenten beobachtet werden.

    Oft kann eine solche Pathologie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt in der unteren Wand beobachtet werden. Funktionsstörung des AV - Leitfähigkeitstyps Mobits 1 wird bei jungen Menschen im Schlaf bei Sportlern beobachtet.

    Atrioventrikulärer Block vom Typ 2 wird als ungünstiger angesehen, was häufig mit einem akuten Myokardinfarkt in der Vorderwand einhergeht.

    Die Patienten klagen über Schmerzen hinter dem Brustbein, Verlangsamung und Arrhythmie des Pulses, Atemnot, allgemeine Schwäche.

    Aufgrund einer Abnahme der Herzfrequenz, einer Abnahme des winzigen Blutausstoßvolumens leidet die Gehirnzirkulation, was sich in Schwindel, Verwirrung und Ohnmacht äußert.

    In schweren Fällen geht eine solche Rhythmusstörung mit Bewusstlosigkeit und klonischen Anfällen einher, die durch eine Veränderung der Hautfarbe (Zyanose), einen Blutdruckabfall und eine flache Atmung gekennzeichnet sind.

    Diagnose

    Die Diagnose der Impulsleitung erfolgt anhand von Beschwerden, Krankengeschichte, objektiver Untersuchung, Labor- und Instrumentenuntersuchung. Die Hauptbeschwerde bei Patienten mit atrioventrikulärer Blockade ist Bradykardie und unregelmäßiger Herzschlag. Aus der Anamnese können Sie Daten über provozierende Faktoren (Stress, schwere körperliche Anstrengung), das Vorhandensein chronischer Krankheiten und die Behandlung mit bestimmten Medikamenten herausfinden. Während der Untersuchung macht ein seltener unregelmäßiger Puls auf sich aufmerksam, auf die Halsvenen wird eine separate große Pulswelle auskultiert, um periodisch einen lauten ersten Ton zu bestimmen.

    Elektrokardiographie und tägliche Holter-Überwachung bleiben der Goldstandard für die Diagnose von Rhythmusstörungen. Eine AB - Blockade von 2 Grad auf dem Kardiogrammband weist die folgenden charakteristischen Merkmale auf

    1. allmähliche Verlängerung des P-Q-Intervalls, unterbrochen durch Prolaps des ventrikulären (QRS) Komplexes mit einer erhaltenen P-Welle;
    2. Nachdem der Komplex herausgefallen ist, wird das normale P-Q-Intervall aufgezeichnet, gefolgt von einer Wiederholung der Dehnung.
    3. Sinusrhythmus und oft unregelmäßig.
    4. Mobitz 2:
    5. regelmäßiger oder chaotischer Vorfall des ventrikulären Komplexes unter Erhalt der P-Welle;
    6. P-Q-Intervall normal oder vergrößert ohne Tendenz zur Verlängerung;
    7. manchmal Ausdehnung und Verformung des ventrikulären Komplexes;
    8. Sinusrhythmus aber nicht immer richtig.

    Im Falle einer vorübergehenden Blockade informativere tägliche Holter-Überwachung.

    Darüber hinaus werden Laboruntersuchungen (allgemeine Blut- und Urintests, Blutbiochemie, Hormonstatusstudien) und instrumentelle Untersuchungen (Ultraschall, Szintigraphie, Koronarographie) durchgeführt, mit denen Sie eine Verletzung der inneren Organe feststellen und strukturelle Anomalien des Herzens feststellen können, die zu Herzrhythmusstörungen führen.

    Therapie AB - Blockade 2 Grad

    Die Behandlung hängt von der Art der Blockade, der Schwere des Zustands des Patienten und den ätiologischen Ursachen der Krankheit ab.

    Folgende Behandlungsmethoden werden unterschieden:

    Medizinische Taktiken beinhalten die Verwendung der Rhythmuswiederherstellung.

    Bei der AV-Blockade ist Atropin ein universelles Medikament.

    Am effektivsten ist jedoch die Installation eines permanenten oder temporären Schrittmachers. Häufiger sind solche Taktiken bei Mobitz 2 erforderlich, wenn bei Typ-1-Patienten in den meisten Fällen eine dynamische Beobachtung erforderlich ist.

    Für die erfolgreiche Behandlung der Pathologie ist es notwendig, die Ursache der Rhythmusstörung zu identifizieren und Maßnahmen zu ergreifen, um sie mit verschiedenen Methoden zu beseitigen.

    Therapie des Morgagni-Syndroms - Adams - Stokes

    Der Angriff von Morgagni - Adams - Stokes im Leben des Patienten kann der erste und letzte sein, daher erfordert dieser Zustand eine Notfall-Wiederbelebung der folgenden Art:

    1. Um dem Patienten eine horizontale Position mit einem erhöhten Kopfende zu geben.
    2. Achten Sie auf Atemwege und venösen Zugang.
    3. Überwachen Sie wichtige Funktionen.
    4. Laut Angaben ist eine Sauerstoffversorgung vorgesehen.
    5. Empfohlene Dosis Intravenöses Atropin.
    6. Durchführung einer elektrischen Impulstherapie mit geeigneten Geräten.
    7. Übergabe eines Patienten an ein Krankenhaus.

    Vorübergehende av Blockade von 2 Grad

    Es gibt zwei Arten von AV-Blockaden des Grades II: Typ I, der eine relativ sichere Verletzung des Herzrhythmus darstellt, und Typ II, die als schwerwiegende Störungen eingestuft werden, für die zusätzliche Studien erforderlich sind.

    AV Block II Grad, Typ I (Mobits I, Wenckebach Zeitschriften)

    Bei dieser Art der AV-Blockade handelt es sich um die sogenannten Wenckebach-Zeitschriften. PQ-Intervall anfangs normal.

    Bei nachfolgenden Herzkontraktionen verlängert es sich allmählich zum Verlust des ventrikulären Komplexes (QRS-Komplex), da die im AV-Knoten verbrachte Zeit zu lang ist und der Impuls durch ihn unmöglich wird. Dieser Vorgang wird wiederholt..

    AV Block II Grad, Typ I (Wenckebach Zeitschrift).
    Im oberen EKG Wenckebach-Zeitschrift 3: 2. Im unteren EKG wurde die Wenckebach-Zeitschrift 3: 2 in eine 6: 5-Zeitschrift geändert.
    Lange Registrierung. Papiergeschwindigkeit 25 mm / s.

    AV Block II Grad, Typ II (Mobitz II)

    Bei dieser Blockade wird jeder 2., 3. oder 4. Impuls vom Atrium (P-Welle) zu den Ventrikeln ausgeführt. Solche Rhythmusstörungen werden als AV-Blockade 2: 1, 3: 1 oder 4: 1 bezeichnet. Im EKG erscheint der entsprechende QRS-Komplex trotz deutlich sichtbarer P-Wellen erst nach jedem 2. oder 3. Zahn.

    Infolgedessen kann bei einer normalen Häufigkeit von Vorhofkontraktionen eine ausgeprägte Bradykardie auftreten, die die Implantation eines Herzschrittmachers erfordert.

    Eine AV-Blockade mit Wenckebach-Periodizität kann bei vegetovaskulärer Dystonie und koronarer Herzkrankheit beobachtet werden, während eine Herzrhythmusstörung wie Mobitz II nur bei schwerwiegenden organischen Schäden am Herzen beobachtet wird.

    AV-Block II-Grad (Typ Mobitz II).
    Ein 21-jähriger Patient mit Myokarditis. Nur jeder 2. atriale Impuls wird zu den Ventrikeln geleitet.
    Die ventrikuläre Kontraktionsrate beträgt 35 pro Minute. Komplette Blockade von PNPG.

    Vorübergehende av Blockade von 2 Grad

    Merkmale des klinischen Verlaufs und der Prognose einer AV-Blockade werden hauptsächlich durch das Ausmaß der Blockade und in geringerem Maße durch den Grad der Blockade bestimmt.

    Die distale Blockade ist im Allgemeinen schwieriger als die proximale. Dies ist auf die geringere Frequenz und Stabilität des idioventrikulären Rhythmus, eine größere Anfälligkeit für Anfälle von Morgagni-Adams-Stokes und die Entwicklung von Herzinsuffizienz zurückzuführen.

    Der Krankheitsverlauf hängt auch von der Ätiologie der AV-Blockade und der Schwere der damit einhergehenden Herzschädigung ab..

    Eine Blockade auf AV-Knotenebene, die nicht zur Entwicklung einer Bradykardie führt, manifestiert sich klinisch nicht.

    Beschwerden werden in der Regel nur von Patienten mit erworbener atrial-ventrikulärer Blockade in hohem Maße, begleitet von einer merklichen Bradykardie, eingereicht.

    Aufgrund der Unmöglichkeit einer angemessenen Erhöhung der Herzfrequenz (und infolgedessen des Herzzeitvolumens) bemerken diese Patienten während des Trainings seltener Schwäche und Atemnot - Angina-Attacken.

    Eine verminderte Gehirnperfusion äußert sich in Ohnmacht und vorübergehenden Verwirrungsgefühlen..

    Gelegentlich, bei einer atrial-ventrikulären Blockade des Grades II, können Patienten einen Verlust als Unterbrechung empfinden.

    Ohnmachtsanfälle, die mit einer Abnahme der Herzfrequenz verbunden sind (Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle), sind besonders charakteristisch für die Entwicklung eines AV-Blocks vom Grad III, wenn aufgrund einer Verzögerung der Aktivität des Ersatzschrittmachers eine lange Pause auftreten kann.

    Die angeborene vollständige AV-Blockade im Kindes- und Jugendalter sowie bei den meisten Patienten und im Erwachsenenalter ist asymptomatisch.

    Eine distale Blockade kann sich inmitten der Symptome eines akuten Myokardinfarkts entwickeln.

      Komplikationen der atrioventrikulären Blockade

      Komplikationen einer atrioventrikulären Blockade treten bei einem signifikanten Anteil der Patienten mit erworbener atrial-ventrikulärer Blockade in hohem Maße und mit vollständiger AV-Blockade auf.

      Komplikationen einer atrioventrikulären Blockade sind hauptsächlich auf eine signifikante Abnahme des ventrikulären Rhythmus vor dem Hintergrund einer schweren organischen Herzerkrankung zurückzuführen.

      Die Hauptkomplikationen der AV-Blockade:

      Die häufigsten Komplikationen sind Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle und das Auftreten oder die Verschlimmerung chronischer Herzinsuffizienz und ektopischer ventrikulärer Arrhythmien, einschließlich ventrikulärer Tachykardie.

      Der Morgagni-Adams-Stokes-Angriff entwickelt sich normalerweise im Moment des Übergangs des unvollständigen atrioventrikulären Blocks zum vollen, vor dem Beginn der stabilen Funktion des Herzschrittmachers der II-III-Ordnung oder mit einem anhaltenden AV-Block des III-Grades, oft distal, mit einer plötzlichen Abnahme der Frequenz der von ihm erzeugten Impulse.

      Nach wiederholten Episoden von Bewusstseinsverlust kann sich bei Patienten im senilen Alter trotz ihrer kurzen Dauer eine Verletzung der intellektuell-mnestischen Funktionen entwickeln oder verschlimmern.

      Seltener entwickelt sich ein arrhythmischer kardiogener Schock - hauptsächlich bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.

    • Plötzlichen Herztod. Ein plötzlicher Herztod entsteht durch das Auftreten von Asystolie oder sekundären ventrikulären Tachyarrhythmien.
    • Herz-Kreislauf-Kollaps mit Ohnmacht.
    • Verschlimmerung von koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Nierenerkrankung.
    • Intellektuelle und häusliche Verstöße.

    Diagnose

    Die Hauptmethode zur Diagnose einer AV-Blockade und zur Bestimmung ihres Grades ist ein EKG. Zusätzlich zum EKG sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich, um eine mögliche Ursache für eine Leitungsstörung zu identifizieren.

    Die Anamnese kann Hinweise auf einen früheren Myokardinfarkt oder eine Myokarditis enthalten, wenn Medikamente eingenommen werden, die die Funktion des AV-Knotens verletzen (Digitalis, β-Blocker, Kalziumkanalblocker usw.)..

    Eine körperliche Untersuchung auf AV-Blockade kann auf eine Bradykardie (Typ Mobitz II und Grad III AV-Block) oder einen unregelmäßigen Rhythmus (Typ Mobitz I) hinweisen..

    Mit atrioventrikulärem Block I Grad I wird der Ton geschwächt.

    Bei einer AV-Blockade vom Grad II und bei einer vollständigen Blockade variiert die Stärke des I-Tons von Herzzyklus zu Herzzyklus. Vor diesem Hintergrund ist bei vollständiger atrial-ventrikulärer Blockade periodisch ein Kanonen-I-Ton zu hören, der gebildet wird, wenn die direkt vor die ventrikuläre Systole fallende atriale Kontraktion das Öffnen der atrioventrikulären Klappen verursacht.

    Eine vollständige AV-Blockade ist auch durch einen seltenen und großen arteriellen Puls und einen Anstieg des Pulsblutdrucks mit häufiger Entwicklung einer isolierten systolischen Hypertonie gekennzeichnet.

    Bei allen Graden der atrioventrikulären Blockade mit Ausnahme von I ist die Pulsationsfrequenz der Halsvenen größer als die der Halsschlag- und Radialarterien. Bei vollständiger atrioventrikulärer Blockade pulsieren die Venen völlig unabhängig von den Arterien, und von Zeit zu Zeit können Sie aufgrund der Reduktion des rechten Atriums bei geschlossener Trikuspidalklappe besonders ausgeprägte sogenannte Kanonenwellen a sehen.

    • Verlängerung der P-Q-Intervalle im EKG (> 0,20 Sekunden bei Erwachsenen und> 0,16 Sekunden bei Kindern).
    • Der Wert der Intervalle P-Q ist konstant, auf jedes P folgt ein QRS-Komplex.
    • Mit einer sehr ausgeprägten Verlängerung des PQ-Intervalls (mehr als 0,30 bis 0,36 Sekunden) kann eine kleine konkordante P-Welle entlang ihrer Länge bestimmt werden, die den Prozess der atolaren Repolarisation widerspiegelt und normalerweise dem QRS-Komplex überlagert ist.

    • Für eine atrioventrikuläre Blockade des Grades II ist unabhängig vom Typ ein Sinusrhythmus charakteristisch mit Pausen aufgrund des Verlusts des QRST-Komplexes nach der nächsten P-Welle.
    • Darüber hinaus ist die Anzahl der P-Wellen immer größer als die Anzahl der QRST-Komplexe.
    • Das Verhältnis von P-Wellen und QRST-Komplexen in getrennten Perioden, die mit einer Pause enden (der sogenannte Leitfähigkeitskoeffizient), wird zur Quantifizierung des atrioventrikulären Blocks verwendet.

    • AV-Blockade vom Grad II - Typ Mobits I (Blockade von Wenckebach oder Zeitschrift Samoilov-Wenckebach)
      • Fortschreitende Verlängerung des P-Q-Intervalls, die mit einem vollständigen Block des atrialen Impulses (untrainierte P-Welle) mit anschließender Wiederaufnahme der AB-Leitung endet (das erste Intervall des P-Q-Zyklus ist das kürzeste)..
      • Eine Pause nach dem Herausfallen aus dem QRS-Komplex dauert weniger als das Doppelte des kürzesten R-R-Intervalls (R-R-Intervalle in der Zeitschrift sind verkürzt)..
      • Das Verhältnis zwischen P-Wellen (entstehende Impulse) und QRS-Komplexen (Impulse, die zu den Ventrikeln geleitet werden) beträgt normalerweise 4: 3, 3: 2 usw. Schwankungen des vegetativen Status und andere Ursachen können jedoch zu atypischen Perioden führen.

    • AV-Block II Grad - Typ Mobitz II
      • Ein konstantes Intervall von P-Q (normal oder länglich) mit einem plötzlichen oder regelmäßigen Verlust von QRS-Komplexen ohne vorherige Erweiterung von PQ (sein Wert ist konstant, er kann geringfügig höher als normal sein).
      • Die Frequenz des atrialen Rhythmus überschreitet 140 Schläge pro Minute nicht (eine hohe Frequenz zeigt die Nicht-Sinus-Natur des atrialen Rhythmus an)..
      • Die Pause zwischen den ventrikulären Komplexen ist aufgrund der vollständigen Blockade des atrialen Impulses ein Vielfaches des R-R-Intervalls, dessen Dauer konstant ist.
      • Blockade 2: 1 ist vom Typ Mobitz I nicht zu unterscheiden.
      • Eine Blockade von zwei oder mehr aufeinanderfolgenden atrialen Impulsen (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 usw.) ist möglich, bei denen 3 oder mehr P-Wellen zwischen den ventrikulären Komplexen aufgezeichnet werden.
      • Der QRS-Komplex kann aufgrund von gleichzeitigen Störungen der Leitfähigkeit des His-Bündels erweitert werden, was auf eine distale Blockade hinweist.

      • Supraventrikuläre Impulse werden nicht zu den Ventrikeln geleitet - es gibt eine Trennung des ventrikulären und des atrialen Rhythmus (atrioventrikuläre Dissoziation).
      • Eine retrograde Leitung von Ventrikeln zu Vorhöfen ist selten möglich..
      • P-Wellen entstehen regelmäßig mit einer Frequenzcharakteristik des Sinusknotens.
      • QRS-Komplexe spiegeln den ventrikulären Rhythmus wider (in den meisten Fällen QRS> 0,12 Sekunden).
      • P-P- und R-R-Intervalle sind konstant, aber R-R-Intervalle sind länger als PP-Intervalle.
      • Mit dem Ursprung der heterotopen QRS-Komplexe aus den proximaleren Teilen des ventrikulären Leitungssystems (sein Bündel an der Verbindung mit dem AV-Knoten) werden die QRS-Komplexe nicht expandiert und entstehen mit einer Frequenz von 40-50 / min.
      • Wenn QRS-Komplexe aus den distalen Teilen des leitenden Systems entstehen, dehnen sich die Komplexe aus und erscheinen mit einer Frequenz von 30-40 / min.

      Mit der Holter-EKG-Überwachung können Sie die Beziehung zwischen den beim Patienten beobachteten Symptomen und den Veränderungen im EKG bestimmen. Zum Beispiel das Auftreten einer Synkope mit dem Auftreten einer AV-Blockade mit schwerer Bradykardie.

      Darüber hinaus können Sie mit der Holter-EKG-Überwachung den maximalen Grad an Blockade, Bradykardie, Episoden vorübergehender AV-Blockade sowie deren Beziehung zu Medikamenten, Tageszeit und anderen Faktoren beurteilen. Somit wird es möglich, die Indikationen für die Installation eines Herzschrittmachers zu klären.

      Bei der Überwachung eines EKG nach Holter können indirekte Anzeichen einer AV-Blockade bei Patienten mit Vorhofflimmern festgestellt werden - der normobradisystolischen Form von Vorhofflimmern oder anhaltendem 4: 1 mit Vorhofflattern ohne reduzierende Therapie.

      Durch die elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (EFI) können Sie die Lokalisation der atrioventrikulären Blockade klären. Diese Methode wird verwendet, um Indikationen für chirurgische Eingriffe zu bestimmen und einen Schrittmacher zu installieren.

      • Patienten mit symptomatischer atrioventrikulärer Blockade jeglichen Grades mit Verdacht auf distale Lokalisation.
      • Patienten mit einem implantierten Schrittmacher für atrioventrikulären Block II - III, die klinische Symptome (hauptsächlich Ohnmachtsanfälle und Ohnmachtsanfälle) beibehalten, um die Möglichkeit ihres Zusammenhangs mit einer gleichzeitigen ventrikulären Tachykardie zu bestimmen.
      • Einige Experten empfehlen die Durchführung einer EFI in Fällen eines asymptomatischen atrioventrikulären Blocks II - III, wenn eine genaue Lokalisierung zur Bestimmung der Behandlungstaktik und -prognose erforderlich ist und der Verdacht auf die Möglichkeit blockierter supraventrikulärer Extrasystolen besteht, die einen AV-Block imitieren.

      EFI ist nicht indiziert mit einer nachgewiesenen Assoziation von Symptomen, insbesondere Ohnmacht, mit Anzeichen einer atrioventrikulären Blockade in einem EKG und mit einer vorübergehenden asymptomatischen atrioventrikulären Blockade aufgrund eines Anstiegs des Vagustonus.

      • Bestimmung von Elektrolyten im Blut mit Hyperkaliämie.
      • Bestimmung des Wirkstoffgehalts im Blut mit einer Überdosis Antiarrhythmika.
      • Bestimmung der Aktivität von Herzenzymen bei Myokardinfarkt.

      Die Differentialdiagnose einer AV-Blockade sollte mit einer Sinoatrialblockade, blockierten Extrasystolen aus den Vorhöfen und dem atrioventrikulären Übergang sowie einer atrialen ventrikulären Dissoziation durchgeführt werden.

      Eine Analyse des EKG in der Elektrode, bei der die P-Wellen deutlich sichtbar sind, ermöglicht es, dass der QRST-Komplex während Pausen herausfällt, was typisch für den Grad des atrioventrikulären Blocks II ist, oder gleichzeitig für diesen Komplex und die P-Welle, die für den Grad des sinoatrialen Blocks II charakteristisch sind.

      Das Vorhandensein von P-Wellen im EKG unabhängig von QRST-Komplexen mit einer höheren Frequenz unterscheidet eine vollständige AV-Blockade vom Kriechrhythmus vom atrioventrikulären Übergang oder idioventrikulär, wenn der Sinusknoten stoppt.

      Für blockierte atriale oder nodale Extrasystolen fehlen im Gegensatz zum AV-Block vom Grad II Muster der Ausfällung des QRST-Komplexes, eine Verkürzung des PP-Intervalls vor dem Prolaps im Vergleich zum vorherigen und eine Änderung der Form der P-Welle, nach der der ventrikuläre Komplex im Vergleich zu abfällt vorherige P-Wellen des Sinusrhythmus. Das letzte Symptom ist nicht immer identifizierbar - in Zweifelsfällen kann die Diagnose nur durch Registrierung eines intrakardialen EKG mit einer elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens geklärt werden.

      Die atrial-ventrikuläre Dissoziation ist durch das Vorhandensein unabhängiger Herzschrittmacher der Vorhöfe und Ventrikel in Abwesenheit einer retrograden Leitung ventrikulärer Impulse gekennzeichnet. Es kann in Kombination mit einer AV-Blockade oder in Abwesenheit der letzteren auftreten. Eine Voraussetzung für die Entwicklung einer atrial-ventrikulären Dissoziation und das Hauptkriterium für ihre Diagnose ist eine höhere Häufigkeit des ventrikulären Rhythmus im Vergleich zur Häufigkeit der atrialen Erregung, die durch einen Sinus oder einen ektopischen atrialen Schrittmacher verursacht wird. Oft ist dieser Unterschied sehr gering..

      Von großer Bedeutung für die Beurteilung der Prognose und die Auswahl der optimalen Behandlungstaktik ist die Bestimmung des Ausmaßes der besonders vollständigen atrioventrikulären Blockade. In der Differentialdiagnose des proximalen und distalen AV-Blocks III Grad allein sprechen eine Herzfrequenz von mehr als 45 Schlägen pro Minute, leichte Schwankungen in der Dauer der R - R - Intervalle und die Möglichkeit eines Anstiegs der Herzfrequenz während des Trainings, bei der Inspiration und nach Verabreichung von Atropinsulfat für den ersten.

      Der differenzielle diagnostische Wert der Breite und Grafik von QRS-Komplexen ist sehr begrenzt.

      Die Durchführung einfacher elektrokardiographischer Tests hilft, die Lokalisation einer atrioventrikulären Blockade des Grades II - III zu klären. Die Verlangsamung der atrioventrikulären Überleitung durch Stimulierung des Vagusnervs, beispielsweise während der Karotissinusmassage, verschlimmert die proximale atrioventrikuläre Blockade, während der Grad der distalen Blockade als Reaktion auf eine Abnahme der Anzahl von Impulsen, die durch den atrioventrikulären Knoten laufen, im Gegensatz dazu abnimmt. Im Gegensatz dazu wirken sich körperliche Aktivität und die Verabreichung von Atropinsulfat positiv auf den Verhaltenskoeffizienten im AV-Block aus, wobei die Lokalisation auf der Ebene des atrioventrikulären Knotens und die Blockade der distalen Lokalisation negativ ist..

      Die genaueste Methode zur Beurteilung des Ausmaßes der atrioventrikulären Blockade ist die Aufzeichnung eines intrakardialen EKG in einer elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens, auf die in unklaren und kontroversen Fällen zurückgegriffen wird..

      Behandlung

      Das Therapievolumen für die AV-Blockade wird durch den Grad der Leitungsstörung, den Schweregrad der Blockade, die Ätiologie und den Schweregrad der klinischen Manifestationen bestimmt.

      • Die Prinzipien der Behandlung der AV-Blockade
        • Zunächst werden alle Medikamente, die die Entwicklung von Leitungsstörungen hervorrufen können, gestrichen. Die Ausnahme bilden Fälle einer chronischen AV-Blockade des Grades I mit einem moderaten und nicht fortschreitenden Anstieg des P-Q, bei denen keine spezielle Behandlung erforderlich ist und eine vorsichtige Verabreichung von Antiarrhythmika möglich ist.
        • Mit dem nachgewiesenen funktionalen Charakter der Blockade wird eine sorgfältige Korrektur des vegetativen Status durchgeführt. Vielleicht die Verwendung von Belloid in 1 Tabelle. 4 mal täglich oder Teopeca 0,3 g in 1/4 Tab. 2-3 mal am Tag.
        • Bei der akuten Entwicklung von Leitungsstörungen wird vor allem eine etiotrope Behandlung durchgeführt..

        Eine intensive Therapie der eigentlichen Leitungsstörungen ist erforderlich, wenn eine Bradykardie (Herzfrequenz von weniger als 50 Schlägen / min) aufgezeichnet wird, gegen die sich die folgenden pathologischen Phänomene entwickeln:

        • Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom.
        • Schock.
        • Lungenödem.
        • Arterielle Hypotonie.
        • Halsentzündung.
        • Es gibt eine progressive Abnahme der Herzfrequenz oder eine Zunahme der ektopischen ventrikulären Aktivität.

        Eine Notfalltherapie wird in Abhängigkeit von der Schwere der Leitungsstörungen durchgeführt:

        Asystole, Morgagni-Adams-Stokes-Angriffe erfordern eine Wiederbelebung. Weiterlesen: Behandlung von Asystolie.

        Proximaler Block-III-Grad mit einem relativ häufigen Rhythmus (mehr als 40 Schläge / min), AV-Block-II-Grad Typ Mobitz I (um ein Fortschreiten zu vermeiden) sowie ein langsamer Knotenrhythmus, der Tachyarrhythmien mit Myokardinfarkt hervorruft, erfordern die Ernennung von Atropin 0,5-1,0 ml 0,1 % s / c-Lösung bis zu 4-6 mal täglich unter der Kontrolle eines Monitors; Für prophylaktische Zwecke ist es ratsam, einen temporären endokardialen Schrittmacher zu installieren.

        Wenn die akute Entwicklung von Blockaden nicht vor dem Hintergrund eines Herzinfarkts oder einer Herzinsuffizienz mit Atropin-Ineffektivität auftritt, kann Isoproterenol 1-2 mg pro 500 ml 5% iger iv-Glucoselösung unter Kontrolle der Herzfrequenz verwendet werden.

      • Bei chronischer AV-Blockade ist eine Beobachtung möglich (mit Blockade von I Grad, II Grad Mobitz I), konservative Therapie mit Belloid 1 Tab. 4-5 mal täglich Theopec 0,3 g, 1 2-1 4 Tabletten. 2-3 mal täglich Corinfarum 10 mg bis 1tab. 3-4 mal am Tag) oder einen permanenten Schrittmacher installieren.
    • Installation eines Herzschrittmachers mit AV-Block

      Indikationen für eine vorübergehende endokardiale Stimulation:

      • III Grad AV-Block mit einer Herzfrequenz von weniger als 40 Schlägen / min.
      • AV Block II Grad Mobitz II.
      • AV-Block II Grad Mobits I mit anteriorem Myokardinfarkt.
      • Akute Blockade beider Beine des Bündels von His.

      Wenn AB-Überleitungsstörungen 3 Wochen nach der Entwicklung eines Myokardinfarkts bestehen bleiben, sollte das Problem der Installation eines permanenten ECS gemäß den normalen Indikationen behoben werden.

      Indikationen und Kontraindikationen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:

      • Absolute Hinweise für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Geschichte von Morgagni-Adams-Stokes (mindestens einmal).
        • Komplette AV-Blockade (anhaltend oder vorübergehend) mit einer ventrikulären Rhythmusfrequenz von weniger als 40 in 1 Minute oder Asystolieperioden von 3 s oder mehr.
        • Mobitz II Typ AV-Block.
        • AV-Block II oder III Grad.
        • Blockade beider Beine des His-Bündels oder vollständige AV-Blockade bei symptomatischer Bradykardie, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, hoher systolischer Hypertonie - unabhängig von der Herzfrequenz.
        • AV-Blockade II oder III in Kombination mit der Notwendigkeit, Medikamente einzunehmen, die den ventrikulären Rhythmus hemmen, insbesondere bei ektopischen ventrikulären Arrhythmien.
        • Distaler (an oder unter dem His-Bündel gemäß Histographie) AV-Block II (Typ Mobitz I oder II).
        • AV-Block III Grad, konstant oder intermittierend (QRS-Komplex> = 0,14 s).
        • Hochwertiger vorübergehender AV-Block in Kombination mit einer Blockade des Beins oder der Beine des His-Bündels.
        • Die Kombination der Blockade des rechten Bündelzweigblocks und des hinteren Zweigs des linken Bündelzweigblocks.
        • Grad III AV-Block mit symptomatischer Bradykardie in Kombination mit Vorhofflimmern oder -flattern oder Episoden supraventrikulärer Tachykardie.
        • Atrialer ventrikulärer Block III Grad des Herzens nach Ablation des AV-Knotens und bei myotonischer Dystrophie.
        • Bei Patienten mit Myokardinfarkt gilt eine kontinuierliche Stimulation als absolut angezeigt, wenn eine anhaltende AV-Blockade II oder III oder eine Blockade beider Beine des His-Bündels sowie eine vorübergehende AV-Blockade hohen Grades in Kombination mit einer Blockade der Beine des His-Bündels vorliegt.
      • Relative Indikationen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Ein asymptomatischer chronischer AV-Block Grad III mit einer Herzfrequenz von über 40 Schlägen pro Minute ist eine relative Indikation für die Installation eines permanenten Schrittmachers - Sie sollten nicht versuchen, ihn medizinisch zu beseitigen!
      • Gegenanzeigen für die Installation eines permanenten Schrittmachers:
        • Eine permanente Stimulation wird für einen atrioventrikulären Block I-Grades nicht empfohlen (außer bei Patienten mit einer ausgeprägten PQ-Verlängerung (mehr als 0,3 Sekunden) bei chronischer Herzinsuffizienz)..
        • Eine permanente Stimulation wird für einen asymptomatischen atrioventrikulären Block im Stadium II Typ I (proximal) nicht empfohlen..
      • Auswahl einer Methode für einen kontinuierlichen Schrittmacher

        Die Wahl der Schrittmachermethode hängt von der Funktion des Sinusknotens, seiner chronotropen Reserve und der körperlichen Aktivität des Patienten ab.

        Die ventrikuläre Einkammerstimulation Typ WI wird bei gleichzeitigen atrioventrikulären Vorhofarrhythmien empfohlen, hauptsächlich bei konstanter Form von Vorhofflimmern oder -flattern. Wenn solche Patienten körperlich aktiv sind, ist es wünschenswert, dass der Herzschrittmacher während des Trainings eine Erhöhung der Herzfrequenz bewirken kann (wie z. B. WIR)..

        Bei erhaltener Vorhoffunktion ist die Methode der Wahl ein Zweikammer-ECS gleichzeitig von den Ventrikeln und Vorhöfen des DDD- und DDDR-Typs, was besonders wichtig ist, wenn die Impulse von den Ventrikeln zu den Vorhöfen retrograd geleitet werden.

        Eine Alternative ist die Stimulation wie VDD, bei der sich ein künstlicher Schrittmacher nur im rechten Ventrikel befindet und die elektrische Aktivität gleichzeitig vom Ventrikel und Atrium aus überwacht wird..

        Atrioventrikulärer Block

        Atrioventrikulärer (atrioventrikulärer) Block (AV-Block) ist eine Verletzung der Leitungsfunktion, die sich darin äußert, dass der Durchgang eines elektrischen Impulses zwischen Vorhöfen und Ventrikeln verlangsamt oder gestoppt wird und zu einer Störung des Herzrhythmus und der Hämodynamik führt. Eine AV-Blockade kann asymptomatisch sein oder von Bradykardie, Schwäche, Schwindel, Angina pectoris und Bewusstlosigkeit begleitet sein. Atrioventrikuläre Blockade wird durch Elektrokardiographie, Holter-EKG-Überwachung, EFI bestätigt. Die Behandlung der atrioventrikulären Blockade kann medikamentös oder kardial erfolgen (Implantation eines Herzschrittmachers)..

        Allgemeine Information

        Der atrioventrikuläre Block basiert auf der Verlangsamung oder vollständigen Unterbrechung des Impulsdurchgangs von den Vorhöfen zu den Ventrikeln aufgrund einer Schädigung des AV-Knotens selbst, des Bündels von His oder der Beine des Bündels von His. Darüber hinaus sind die Manifestationen der Blockade und die unbefriedigende Prognose umso schwerwiegender, je geringer das Schadensniveau ist. Die Prävalenz der atrioventrikulären Blockade ist bei Patienten mit gleichzeitiger Kardiopathologie höher. Bei Menschen mit Herzerkrankungen tritt in 5% der Fälle ein AV-Block vom Grad I auf, in 2% der Fälle ein AV-Block vom Grad II. Der AV-Block vom Grad III entwickelt sich normalerweise bei Patienten über 70 Jahren. Laut Statistik tritt bei 17% der Patienten mit vollständigem AV-Block ein plötzlicher Herztod auf.

        Der atrioventrikuläre Knoten (AV-Knoten) ist Teil des Leitungssystems des Herzens und sorgt für eine konsistente Reduktion der Vorhöfe und Ventrikel. Die Bewegung der vom Sinusknoten kommenden elektrischen Impulse verlangsamt sich im AV-Knoten, wodurch es möglich wird, Vorhöfe zu reduzieren und Blut in die Ventrikel zu pumpen. Nach einer kurzen Verzögerung breiten sich die Impulse entlang des Bündels von His und seinen Beinen zum rechten und linken Ventrikel aus und tragen zu ihrer Erregung und Kontraktion bei. Dieser Mechanismus bewirkt eine sequentielle Reduktion des Myokards der Vorhöfe und Ventrikel und sorgt für eine stabile Hämodynamik.

        Klassifizierung der AV-Blockade

        Proximale, distale und kombinierte atrioventrikuläre Blockaden werden in Abhängigkeit von der Ebene unterschieden, auf der sich der Impuls zum Leiten eines elektrischen Impulses entwickelt. Bei proximalen AV-Blockaden kann die Impulsleitung auf der Ebene der Vorhöfe, des AV-Knotens und des His-Bündels beeinträchtigt sein. mit distalen - auf der Ebene der Zweige des Bündels von Seinen; in Kombination - es gibt mehrstufige Leitungsstörungen.

        In Anbetracht der Dauer der Entwicklung einer atrioventrikulären Blockade werden akute (mit Myokardinfarkt, Überdosierung usw.), intermittierende (intermittierende mit koronarer Herzkrankheit, begleitet von vorübergehender koronarer Insuffizienz) und chronische Formen unterschieden. Nach elektrokardiographischen Kriterien (Verzögerung, Periodizität oder völliges Fehlen eines Impulses zu den Ventrikeln) werden drei Grade einer atrioventrikulären Blockade unterschieden:

        • I Grad - atrioventrikuläre Leitung durch den AV-Knoten wird verlangsamt, jedoch erreichen alle Impulse von den Vorhöfen die Ventrikel. Nicht klinisch anerkannt; EKG-Intervall P-Q verlängert> 0,20 Sekunden.
        • II Grad - unvollständiger atrioventrikulärer Block; Nicht alle atrialen Impulse erreichen die Ventrikel. Zum EKG - periodischer Verlust ventrikulärer Komplexe. Es werden drei Arten von AV-Blockaden des II-Grades nach Mobits unterschieden:
          1. Mobitz Typ I - Die Verzögerung jedes nachfolgenden Impulses im AV-Knoten führt zu einer vollständigen Verzögerung eines von ihnen und zum Verlust des ventrikulären Komplexes (Samoilov-Wenckebach-Periode)..
          1. Mobitz Typ II - kritische Impulsverzögerung entwickelt sich plötzlich ohne vorherige Verlängerung der Verzögerungszeit. Gleichzeitig fehlt es daran, jeden zweiten (2: 1) oder dritten (3: 1) Impuls zu halten.
        • III Grad - (vollständiger atrioventrikulärer Block) - vollständige Beendigung des Durchgangs von Impulsen von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Die Vorhöfe ziehen sich unter dem Einfluss des Sinusknotens, der Ventrikel, zusammen - in ihrem eigenen Rhythmus mindestens 40 Mal pro Minute, was nicht ausreicht, um eine ausreichende Durchblutung zu gewährleisten.

        Atrioventrikuläre Blockaden des Grades I und II sind teilweise (unvollständig), Blockaden des Grades III - vollständig.

        Gründe für die Entwicklung der AV-Blockade

        Durch die Ätiologie werden funktionelle und organische atrioventrikuläre Blockaden unterschieden. Funktionelle AV-Blockaden werden durch eine Erhöhung des Tons der parasympathischen Teilung des Nervensystems verursacht. Atrioventrikulärer Block I- und II-Grad in Einzelfällen wird bei jungen körperlich gesunden Personen, trainierten Sportlern und Piloten beobachtet. Normalerweise entwickelt es sich in einem Traum und verschwindet bei körperlicher Aktivität, was durch eine erhöhte Aktivität des Vagusnervs erklärt wird und als eine Variante der Norm angesehen wird.

        Eine AV-Blockade der organischen (Herz-) Genese entsteht durch idiopathische Fibrose und Sklerose des Herzleitungssystems bei verschiedenen Krankheiten. Die Ursachen für Herz-AV-Blockaden können rheumatische Prozesse im Myokard, Kardiosklerose, syphilitische Herzschäden, Herzinfarkt des interventrikulären Septums, Herzfehler, Kardiomyopathie, Myxödeme, diffuse Bindegewebserkrankungen, Myokarditis verschiedener Ursachen (Autoimmunerkrankungen, Diphtherie, Schilddrüsentoxikose) sein., Herztumoren usw. Bei einer Herz-AV-Blockade kann zunächst eine partielle Blockade beobachtet werden. Mit fortschreitender Kardiopathologie entwickelt sich jedoch eine Blockade dritten Grades.

        Verschiedene chirurgische Eingriffe können zur Entwicklung atrioventrikulärer Blockaden führen: Aortenklappenersatz, plastische Chirurgie angeborener Herzfehler, atrioventrikuläre RF des Herzens, Katheterisierung des rechten Herzens usw..

        In der Kardiologie tritt sehr selten eine angeborene Form der atrioventrikulären Blockade auf (1:20 000 Neugeborene). Bei angeborenen AV-Blockaden fehlen Abschnitte des Leitungssystems (zwischen den Vorhöfen und dem AV-Knoten, zwischen dem AV-Knoten und den Ventrikeln oder beiden Beinen des His-Bündels) mit der Entwicklung des entsprechenden Blockade-Niveaus. Bei einem Viertel der Neugeborenen wird der atrioventrikuläre Block mit anderen angeborenen Herzfehlern kombiniert.

        Unter den Gründen für die Entwicklung einer atrioventrikulären Blockade wird häufig eine Arzneimittelvergiftung gefunden: Herzglykoside (Digitalis), β-Blocker, Kalziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem, seltener Corinfarum), Antiarrhythmika (Chinidin), Lithiumsalze, einige andere Arzneimittel und einige andere Arzneimittel.

        Symptome einer AV-Blockade

        Die Art der klinischen Manifestationen einer atrioventrikulären Blockade hängt vom Ausmaß der Leitungsstörung, dem Grad der Blockade, der Ätiologie und der Schwere der begleitenden Herzerkrankung ab. Die Blockaden, die sich auf der Ebene des atrioventrikulären Knotens entwickelten und keine Bradykardie verursachen, manifestieren sich klinisch nicht. Die Klinik der AV-Blockade mit einer gegebenen Topographie von Störungen entwickelt sich bei schwerer Bradykardie. Aufgrund der niedrigen Herzfrequenz und eines Rückgangs des Herzzeitvolumens während körperlicher Anstrengung leiden solche Patienten unter Schwäche, Atemnot und manchmal unter Angina-Attacken. Schwindel, vorübergehende Verwirrung und Ohnmacht können aufgrund einer verminderten zerebralen Durchblutung auftreten..

        Bei einer atrioventrikulären Blockade II. Grades empfinden die Patienten den Verlust einer Pulswelle als Unterbrechung im Bereich des Herzens. Bei einer AV-Blockade vom Typ III treten Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle auf: verringerte Herzfrequenz auf 40 oder weniger Schläge pro Minute, Schwindel, Schwäche, Verdunkelung der Augen, kurzfristiger Bewusstseinsverlust, Schmerzen im Herzen, Zyanose des Gesichts, möglicherweise Krämpfe. Angeborene AV-Blockade bei Kindern und Jugendlichen kann asymptomatisch sein.

        Komplikationen der AV-Blockade

        Komplikationen einer atrioventrikulären Blockade sind hauptsächlich auf eine ausgeprägte Verlangsamung des Rhythmus zurückzuführen, die sich vor dem Hintergrund einer organischen Herzschädigung entwickelt. Am häufigsten geht der Verlauf der AV-Blockade mit dem Auftreten oder der Verschlimmerung einer chronischen Herzinsuffizienz und der Entwicklung ektopischer Arrhythmien, einschließlich ventrikulärer Tachykardie, einher.

        Der Verlauf einer vollständigen atrioventrikulären Blockade kann durch die Entwicklung von Morgagni-Adams-Stokes-Anfällen im Zusammenhang mit einer Gehirnhypoxie infolge einer Bradykardie erschwert werden. Dem Beginn eines Anfalls kann ein Gefühl von Hitze im Kopf, Anfälle von Schwäche und Schwindel vorausgehen; Während des Anfalls wird der Patient blass, dann entwickeln sich Zyanose und Bewusstlosigkeit. Zu diesem Zeitpunkt benötigt der Patient möglicherweise eine indirekte Herzmassage und mechanische Beatmung, da eine verlängerte Asystolie oder das Hinzufügen von ventrikulären Arrhythmien die Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen Herztodes erhöht.

        Wiederholte Episoden von Bewusstseinsverlust bei senilen Patienten können zur Entwicklung oder Verschlechterung von intellektuell-mnestischen Störungen führen. Weniger häufig mit AV-Block ist die Entwicklung eines arrhythmogenen kardiogenen Schocks möglich, häufiger bei Patienten mit Myokardinfarkt.

        Bei unzureichender Blutversorgung während der AV-Blockade werden manchmal Herz-Kreislauf-Versagen (Kollaps, Ohnmacht), Verschlimmerung der koronaren Herzkrankheit und Nierenerkrankung beobachtet.

        Diagnose einer AV-Blockade

        Bei der Beurteilung der Anamnese des Patienten bei Verdacht auf eine atrioventrikuläre Blockade wird die Tatsache eines früheren Myokardinfarkts, einer Myokarditis oder anderer Kardiopathologien sowie der Einnahme von Medikamenten, die die atrioventrikuläre Überleitung verletzen (Digitalis, β-Blocker, Kalziumkanalblocker usw.), geklärt..

        Während der Auskultation des Herzrhythmus ist der richtige Rhythmus zu hören, unterbrochen durch lange Pausen, was auf den Verlust ventrikulärer Kontraktionen, Bradykardie und das Auftreten des Kanonen-I-Tons von Strazhesko hinweist. Eine Zunahme der Pulsation der Halsvenen wird im Vergleich zu den Halsschlag- und Radialarterien festgestellt..

        In einem EKG manifestiert sich ein AV-Block von I-Grad durch eine Verlängerung des P-Q-Intervalls> 0,20 s; II Grad - ein Sinusrhythmus mit Pausen infolge des Prolapses der ventrikulären Komplexe nach der P-Welle, dem Auftreten von Samoilov-Wenckebach-Komplexen; III Grad - eine 2-3-fache Abnahme der Anzahl ventrikulärer Komplexe im Vergleich zum Vorhof (von 20 auf 50 pro Minute).

        Durch die tägliche Überwachung des Holter-EKG mit AV-Blockade können Sie die subjektiven Empfindungen des Patienten mit elektrokardiographischen Veränderungen (z. B. Ohnmacht bei schwerer Bradykardie) vergleichen, den Grad der Bradykardie und Blockade, den Zusammenhang mit der Aktivität des Patienten, die Medikation, das Vorhandensein von Indikationen für die Implantation eines Herzschrittmachers usw. beurteilen..

        Mit Hilfe einer elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens (EFI) wird die Topographie des AV-Blocks spezifiziert und die Indikationen für seine chirurgische Korrektur bestimmt. Bei gleichzeitiger Kardiopathologie und zum Nachweis bei AV-Blockade wird eine Echokardiographie, MSCT oder MRT des Herzens durchgeführt.

        Zusätzliche Labortests zur AV-Blockade sind bei gleichzeitigen Erkrankungen und Beschwerden angezeigt (Bestimmung von Elektrolyten im Blut mit Hyperkaliämie, Gehalt an Antiarrhythmika bei Überdosierung, Aktivität von Enzymen bei Myokardinfarkt).

        AV-Blockadebehandlung

        Mit atrioventrikulärem Block I-Grad ohne klinische Manifestationen ist nur eine dynamische Beobachtung möglich. Wenn eine AV-Blockade durch die Einnahme von Medikamenten (Herzglykoside, Antiarrhythmika, β-Blocker) verursacht wird, ist eine Dosisanpassung oder deren vollständige Aufhebung erforderlich.

        Im Falle einer AV-Blockade der Herzentstehung (mit Myokardinfarkt, Myokarditis, Kardiosklerose usw.) wird eine Behandlung mit β-Adrenostimulanzien (Isoprenalin, Orciprenalin) durchgeführt und die Implantation eines Herzschrittmachers weiter angezeigt.

        Erste-Hilfe-Medikamente zur Linderung von Morgagni-Adams-Stokes-Anfällen sind Isoprenalin (sublingual), Atropin (intravenös oder subkutan). Bei Herzinsuffizienz werden Diuretika, Herzglykoside (mit Vorsicht) und Vasodilatatoren verschrieben. Als symptomatische Therapie bei chronischer AV-Blockade wird die Behandlung mit Theophyllin, Belladonna-Extrakt und Nifedipin durchgeführt.

        Eine radikale Methode zur Behandlung der AV-Blockade ist die Installation eines Herzschrittmachers (EX), der den normalen Rhythmus und die Herzfrequenz wiederherstellt. Indikationen für die Implantation von endokardialem EX sind das Vorhandensein einer Vorgeschichte von Anfällen von Morgagni-Adams-Stokes (sogar eines einzigen); ventrikuläre Frequenz weniger als 40 pro Minute und Asystolieperioden von 3 oder mehr Sekunden; AV-Block II-Grad (Mobitz Typ II) oder III-Grad; Komplette AV-Blockade, begleitet von Angina pectoris, Herzinsuffizienz, hoher arterieller Hypertonie usw. Zur Lösung des chirurgischen Problems ist die Konsultation eines Herzchirurgen erforderlich.

        Vorhersage und Prävention der AV-Blockade

        Der Einfluss der entwickelten atrioventrikulären Blockade auf die zukünftige Lebens- und Arbeitsfähigkeit des Patienten wird durch eine Reihe von Faktoren bestimmt, insbesondere durch das Ausmaß und den Grad der Blockade, die Hauptkrankheit. Die schwerwiegendste Prognose für einen AV-Block vom Grad III: Patienten sind arbeitsunfähig, Herzinsuffizienz entwickelt sich.

        Kompliziert die Prognose der Entwicklung einer distalen AV-Blockade aufgrund der Gefahr einer vollständigen Blockade und eines seltenen ventrikulären Rhythmus sowie ihres Auftretens vor dem Hintergrund eines akuten Myokardinfarkts. Eine frühzeitige Implantation eines Herzschrittmachers kann die Lebenserwartung von Patienten mit AV-Block erhöhen und ihre Lebensqualität verbessern. Eine vollständige angeborene atrioventrikuläre Blockade ist prognostisch günstiger als erworben.

        In der Regel wird eine atrioventrikuläre Blockade durch die Grunderkrankung oder den pathologischen Zustand verursacht. Daher besteht ihre Prävention in der Beseitigung ätiologischer Faktoren (Behandlung der Herzpathologie, Ausschluss einer unkontrollierten Einnahme von Arzneimitteln, die das Verhalten von Impulsen beeinflussen usw.). Um eine Verschärfung des Grads der AV-Blockade zu verhindern, ist die Implantation eines Herzschrittmachers angezeigt.

    Literatur Zu Dem Herzrhythmus

    Diacarb

    Das Medikament Diacarb - Diuretikum, Antiglaukom, Antiepileptikum.
    Der Wirkungsmechanismus beruht auf der selektiven Hemmung der Carboanhydrase, einem Enzym, das die Rückreaktion der Hydratisierung von Kohlendioxid und die anschließende Dissoziation von Kohlensäure katalysiert.

    Verteilungsindex der roten Blutkörperchen gesenkt: Was bedeutet das und was ist zu tun? Abnahme der RDW: Pathologie und Norm

    Der Erythrozytenverteilungsindex (RDW) ist ein sehr wichtiger Faktor während der allgemeinen Blutuntersuchung.