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Mesenterielle Ischämie oder Bauchkolik

Mesenterielle Ischämie, auch Bauchkolik genannt, führt zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Darms, um dessen normale Funktion zu verhindern. Eine akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs tritt auf, wenn sich in einer oder beiden Mesenterialarterien eine Thrombose entwickelt. Infolge einer Verstopfung erhalten die Därme nicht genügend Sauerstoff und können daher nicht richtig funktionieren.

Im Laufe der Zeit können Gewebe im Darm aufgrund unzureichender Durchblutung aussterben. Mesenterielle (abdominale) Ischämie betrifft normalerweise den Dünndarm und kann auch andere Organe wie Magen, Darm oder Leber betreffen..

Ursachen von mesenterialen Durchblutungsstörungen

Eine akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs tritt häufig auf, wenn ein Blutgerinnsel (Embolus), das normalerweise im Herzen gebildet wird, entlang einer der Mesenterialarterien wandert und den Blutfluss blockiert. Menschen mit unregelmäßigem Herzschlag haben ein höheres Risiko, eine akute abdominale Ischämie zu entwickeln..

Chronische mesenteriale Ischämie wird normalerweise durch Atherosklerose (arterielle Sklerose) verursacht. Dies tritt auf, wenn sich in den Arterien eine klebrige Substanz namens Plaque ansammelt, die sich verengt und vergröbert..

Andere Risikofaktoren, die zur Entwicklung der Krankheit beitragen, sind:

• Aortendissektion (Ruptur in der inneren Schicht der Aorta),

• Blutgefäßerkrankungen (z. B. fibromuskuläre Dysplasie und Arteritis),

• Herzinsuffizienz,

• Niedriger Blutdruck,

• Verstopfung der Venen im Darm,

Symptome einer mesenterialen Ischämie

Es gibt zwei Kategorien von mesenterialen Durchblutungsstörungen: akute und chronische.

Akute mesenteriale Ischämie tritt auf, wenn sich Ihre Symptome dramatisch verschlechtern. Symptome der akuten Form umfassen:

• Plötzliche, starke Bauchschmerzen,

Die chronische mesenteriale Ischämie schreitet langsam voran und ist über einen langen Zeitraum vorhanden. Chronische Form kann schnell und ohne Vorwarnung akut werden..

Zu den Symptomen einer chronischen Mesenterialischämie gehören:

• Starke Bauchschmerzen nach dem Essen (beginnt 15 bis 60 Minuten nach dem Essen und dauert 60 bis 90 Minuten),

Diagnose einer abdominalen Ischämie

Wenn Sie plötzlich starke Bauchschmerzen haben, sollten Sie sich sofort an die Notaufnahme wenden. Wenn bei Ihnen eine chronische mesenteriale Ischämie diagnostiziert wird, müssen Sie möglicherweise untersucht werden, um andere Krankheiten mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. Ein Arzt kann einen oder mehrere der folgenden diagnostischen Tests durchführen:

Angiographie - eine Röntgenaufnahme von Blutgefäßen zur Erkennung von Blockaden; Dazu wird ein Schlauch in die Arterie am Bein eingeführt und ein Kontrastmittel eingeführt.

CT (Computertomographie) - Die Tomographie ist ein Verfahren, bei dem mithilfe von Röntgenstrahlen und Computertechnologie ein detailliertes Bild des Körpers einschließlich Knochen, Muskeln und Organe erstellt wird.

Duplex-Ultraschall ist ein schmerzloser, nicht-invasiver Test, der zeigt, wie sich Blut durch Ihre Arterien und Venen bewegt. Ultraschall zeigt die Struktur der Blutgefäße..

MRA (Magnetresonanz-Angiographie) ist eine nicht-invasive Bildgebungstechnik, bei der große Magnete, Radiofrequenzen und ein Computer zur Bewertung des Blutflusses durch Arterien verwendet werden.

Behandlung

Die abdominale Ischämie ist eine schwere Krankheit, die schnell beginnen und fortschreiten kann. Je früher Sie behandelt werden, desto besser ist das Ergebnis. Ziel der Behandlung ist es, eine ausreichende Durchblutung des Darms durch die Mesenterialarterien wiederherzustellen.

Angioplastie und Stenting sind minimalinvasive Eingriffe, wenn der Chirurg einen kleinen Ball in eine verengte Arterie aufbläst, wodurch er sich ausdehnt. Sobald sich die Arterie ausdehnt, wird ein Stent eingeführt, um die Wände der Arterie so zu stützen, dass sie offen bleiben und den Blutfluss gewährleisten.

Bypass-Operation - Der Chirurg verwendet eine Ihrer Venen oder ein künstliches Transplantat, um einen Umweg um den beschädigten Bereich der Arterie zu erstellen. Dies bietet einen neuen, direkten Weg für den Blutfluss in den Darm..

Entfernung eines Blutgerinnsels - manchmal muss bei akuter mesenterialer Ischämie ein Blutgerinnsel chirurgisch entfernt werden. Wenn ein Teil Ihres Darms beschädigt wurde, müssen Sie möglicherweise operiert werden, um die beschädigten Bereiche zu entfernen..

Ein innovatives Gefäßzentrum ist ein medizinisches Zentrum, das die neuesten Technologien und Behandlungsmethoden einsetzt. Unsere Gefäßchirurgen verfügen über umfangreiche Erfahrung in der Diagnose der Behandlung von Mesenterialischämie, einschließlich minimalinvasiver Angioplastie und Stenting. Nähere Informationen hier.

Akuter Verschluss von Mesenterialgefäßen

Der akute Verschluss von Mesenterialgefäßen ist eine akute Durchblutungsstörung in den Mesenterialgefäßen, die zu einer Darmischämie führt. Die Krankheit äußert sich in scharfen, unerträglichen Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall mit einer Beimischung von Blut, einem Schockzustand. Die Diagnose eines akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen wird anhand des Krankheitsbildes, der Daten der selektiven Angiographie, der Radiographie der Bauchhöhle und der Laparoskopie ermittelt. Der akute Verschluss von Mesenterialgefäßen erfordert einen chirurgischen Notfall (Embolus oder Thrombendarterioektomie, Resektion des betroffenen Darms), die Prävention von Peritonitis und wiederholte Verschlüsse.

Allgemeine Information

Der akute Verschluss von Mesenterialgefäßen ist eine dringende Pathologie in der Gastroenterologie, die aufgrund einer Thrombose oder Embolie der Mesenterialgefäße auftritt. Ein akuter Verschluss der Mesenterialgefäße äußert sich in einer scharfen Verletzung der Durchblutung in den Gefäßbereichen proximal und distal der Obstruktionsstelle, begleitet von schwerem Angiospasmus und zusätzlicher Thrombose, was zu akuter Unterernährung und ischämischer Schädigung der Darmwand führt. In Zukunft beginnen sich irreversible destruktive Veränderungen zu entwickeln, es entsteht ein anämischer und hämorrhagischer Infarkt (Nekrose) des Darms. Die akute Okklusion von Mesenterialgefäßen ist durch einen extrem schweren Verlauf und eine hohe Mortalität gekennzeichnet.

Die Lokalisation und das Ausmaß der ischämischen Darmschädigung bei akutem Verschluss von Mesenterialgefäßen hängt von der Art und dem Grad der Obstruktion sowie dem Vorhandensein von Kollateralwegen zum Ausgleich des Blutflusses ab. In 90% der Fälle wird ein Verschluss des Hauptstamms oder eines der Äste der A. mesenterica superior beobachtet, wodurch der Verdauungstrakt besser durchblutet wird. Die A. mesenterica inferior weist gute Kollateralverbindungen auf, weshalb bei ihrer Okklusion selten schwerwiegende Störungen des Mesenterialkreislaufs auftreten. Mesenterialvenenverschluss ist weniger häufig; Eine gemischte Läsion der Mesenterialarterien und -venen ist ebenfalls möglich, bei der einer akuten Okklusion eines der Gefäße eine chronische Obstruktion des anderen vorausgeht.

Akuter Verschluss von Mesenterialgefäßen tritt hauptsächlich bei Männern über 50-60 Jahren auf.

Ursachen für den akuten Verschluss von Mesenterialgefäßen

Akuter Verschluss von Mesenterialgefäßen entsteht als Komplikation verschiedener Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Atherosklerose, Herzfehler, systemische allergische Vaskulitis, Rheuma, Bluthochdruck, abdominales Aortenaneurysma, Arrhythmien), früherer Herz- und Aortenoperationen, bösartiger Tumoren, Verletzungen.

Die direkte Ursache für einen akuten Verschluss der Mesenterialgefäße ist Thrombose und Embolie. Bei einer Thrombose wird das Lumen der Gefäße des Mesenteriums durch einen Thrombus blockiert, der infolge von Veränderungen der Gefäßwände vor dem Hintergrund einer erhöhten Blutgerinnung und eines verlangsamten Blutflusses gebildet wird (Vikhrovs pathogenetische Triade). Bei einer Embolie wird eine Verstopfung der Mesenterialgefäße mit einem Partikel des Tumorgewebes, einem Fremdkörper oder einer Luftblase beobachtet, die mit dem Blutfluss von der primären Quelle der Läsion abwanderte.

Ein akuter Verschluss von Mesenterialgefäßen kann durch Kompensation, Subkompensation und Dekompensation des Mesenterialblutflusses auftreten. Bei der Kompensation des mesenterialen Blutflusses (spontan oder unter dem Einfluss einer konservativen Therapie) werden alle Darmfunktionen vollständig wiederhergestellt. Eine Unterkompensation des mesenterialen Blutflusses aufgrund einer unzureichenden Blutversorgung kann zu einer Reihe von Darmerkrankungen führen: Kröte, ulzerative Enteritis und Kolitis usw. Eine Dekompensation des mesenterialen Kreislaufs führt zu einer weit verbreiteten eitrigen Peritonitis und der Entwicklung einer schweren abdominalen Sepsis..

Symptome eines akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen

Einem detaillierten klinischen Bild eines akuten Verschlusses der Mesenterialgefäße können Vorläufer der Krankheit vorausgehen, ähnlich dem Zustand vor dem Infarkt, der sogenannten "Bauchkröte"..

In den meisten Fällen setzt die akute Okklusion der Mesenterialgefäße plötzlich ein und ist im Stadium der Ischämie (die ersten 6 bis 12 Stunden) durch unerträgliche, krampfartige Bauchschmerzen gekennzeichnet. Der Patient ist ängstlich, findet keinen Platz für sich selbst, nimmt eine erzwungene Position ein, wobei seine Beine an den Bauch gebracht werden. Es gibt Übelkeit und Erbrechen mit einer Beimischung von Galle und Blut, später Erbrechen mit einem Kotgeruch, wiederholte lose Stühle mit einer Beimischung von Blut ("ischämischer Stuhlgang").

Es gibt eine scharfe Blässe der Haut, Zyanose, Schock, erhöhten Blutdruck um 60-80 Einheiten (Blinov-Symptom), Bradykardie. Der akute Verschluss von Mesenterialgefäßen ist durch eine Nichtübereinstimmung zwischen der Schwere des Zustands des Patienten und seinen Untersuchungsdaten gekennzeichnet: In den ersten Stunden bleibt der Bauch weich, die Bauchdecke ist an der Atmung beteiligt, und es werden geringfügige Schmerzen ohne Symptome einer Peritonealreizung festgestellt.

Im Stadium eines Herzinfarkts (6-12 Stunden nach dem Einsetzen eines akuten Verschlusses der Mesenterialgefäße) nimmt das Schmerzempfinden leicht ab, aber der lokale Schmerz (im Bereich der Darmläsion) nimmt beim Abtasten zu, eine testiforme Schwellung (Mondors Symptom) zwischen Nabel und Schambein ist zu spüren, der Zustand des Patienten verschlechtert sich. Die Evakuierungsfunktion des Darms bleibt erhalten, der Blutdruck ist normal, der Puls steigt.

Das Stadium der Peritonitis beginnt in 18 bis 36 Stunden ab dem Moment des akuten Verschlusses der Mesenterialgefäße und ist durch eine starke Verschlechterung des Zustands gekennzeichnet: erhöhte Schmerzen (insbesondere beim Bewegen), schwere Vergiftung, Anzeichen einer Peritonitis, paralytische Darmobstruktion.

Diagnose

Die Erkennung eines akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen beruht auf der Analyse des Krankheitsbildes: akutes Schmerz-Abdominal-Syndrom, eine Vorgeschichte von Herz- und Gefäßschäden. Ein wichtiger diagnostischer Wert ist die Untersuchung von Koagulogrammen, die Bestimmung der Thrombozytenzahl und des Blutcholesterins.

Mit einer Panorama-Radiographie der Bauchhöhle, Pneumatisierung des Darms, wird das Vorhandensein horizontaler Flüssigkeitsspiegel in der Bauchhöhle bestimmt. Eine spezielle Methode zur Diagnose eines akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen ist die selektive Mesenterikographie, die bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung das Fehlen eines Blutflusses im Rumpf und in den Ästen der Mesenterialarterie erkennen kann. Wenn technisch machbar, wird eine Magnetresonanzangiographie der Mesenterialgefäße durchgeführt..

Die diagnostische Laparoskopie kann Veränderungen im Darm und in der Bauchhöhle sowie Anzeichen eines anämischen und hämorrhagischen Darminfarkts erkennen. Der akute Verschluss von Mesenterialgefäßen unterscheidet sich von perforierten Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, akuter Blinddarmentzündung, Darmverschluss, akuter Pankreatitis und akuter Cholezystitis.

Behandlung des akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen

Bei akutem Verschluss der Mesenterialgefäße ist ein chirurgischer Notfallintervention angezeigt, dessen Zweck darin besteht, den Darm mit einer Beurteilung seiner Lebensfähigkeit zu untersuchen, die wichtigsten Mesenterialgefäße zu überarbeiten, die Ursachen der Gefäßobstruktion zu beseitigen und den mesenterialen Blutfluss wiederherzustellen, die Resektion des nekrotischen Darms wiederherzustellen und eine Peritonitis zu verhindern.

Die intestinale Revaskularisation wird durch indirekte Embolie oder Thrombendarterioektomie durchgeführt, in schwierigen Fällen durch rekonstruktive Bypass-Operation unter Verwendung von Gefäßprothesen (Prothese der A. mesenterica superior)..

Bei der Darmnekrose wird die Revaskularisation durch eine teilweise oder umfassende Resektion der betroffenen Darmbereiche und eine aktive naso-intestinale Drainage zur Behandlung der postoperativen Darmparese ergänzt. Nach 24-48 Stunden ist eine Relaparotomie möglich, um den Zustand der Bauchhöhle zu überwachen oder eine verzögerte Anastomose zu überlagern.

Die prä- und postoperative Behandlung eines Patienten mit akutem Verschluss der Mesenterialgefäße umfasst die Ernennung von Antithrombotika zur Verhinderung von Reembolie und Retrombose; Intensivpflegemaßnahmen zur Wiederherstellung des BCC, zur Beseitigung von Vergiftungen, zur Verbesserung der Durchblutung und des Gewebestoffwechsels sowie zur Stabilisierung der Herzaktivität. Antibakterielle Therapie, Drainage und Hygiene der Bauchhöhle zur Vorbeugung von Gangrän und Peritonitis.

Prognose und Prävention

Die Wiederherstellung des Blutflusses in den Mesenterialarterien während der ersten 4 bis 6 Stunden (die "goldene Periode") kann einen Darminfarkt verhindern und seine Funktion wiederherstellen. In der Regel erfolgt ein chirurgischer Eingriff im II- und III-Stadium des akuten Verschlusses der Mesenterialgefäße, sodass die Mortalität nach der Operation 80-90% erreicht. Die Prognose verschlechtert das Vorhandensein der Grunderkrankung und führt zu einer akuten Verletzung des Mesenterialkreislaufs.

Die Verhinderung eines akuten Verschlusses von Mesenterialgefäßen besteht in der rechtzeitigen Beseitigung einer möglichen Quelle von Thromboembolien, d. H. Einer Grunderkrankung (Atherosklerose, Vorhofflimmern, rheumatische Herzkrankheit, Aneurysmen usw.)..

Chronische Mesenterialischämie: die Nuancen von Diagnose und konservativer Therapie

A. E. Gridnev, Doktor der medizinischen Wissenschaften, T. L. Mozhina, Ph.D..,
Staatliche Institution “Nationales Institut für Therapie benannt nach L. T. Maloy NAMS aus der Ukraine ", Kharkov

Chronische mesenteriale Ischämie (HMI) ist eine eher seltene Gefäßerkrankung, die durch ein langsames, allmähliches Auftreten und unspezifische klinische Symptome gekennzeichnet ist und zu einer vorzeitigen Diagnose dieser Pathologie führt. Im Gegensatz zur akuten mesenterialen Ischämie, die sich infolge von Embolie, Thrombose oder nicht-okklusaler Ischämie entwickelt, tritt die HMI infolge einer fortschreitenden atherosklerotischen Obstruktion oder eines Gefäßverschlusses auf. Trotz der signifikanten Prävalenz von Fällen von atherosklerotischen Läsionen von Mesenterialgefäßen in der Allgemeinbevölkerung treten klinische Anzeichen von HMI möglicherweise erst im Endstadium der Krankheit auf, was auf die Bildung eines ausgedehnten kollateralen Blutflusses zurückzuführen ist (M. Mathur et al., 2016)..

Die Prävalenz von HMI in der Allgemeinbevölkerung ist relativ gering, steigt jedoch signifikant von 6% bei 40-jährigen Patienten auf 14% bei 60-jährigen Patienten und erreicht bei Menschen über 75 Jahren ein Maximum - bei 18-67% (J. Kolkman et al., 2017).

Merkmale der Mesenterialzirkulation

Die mesenteriale Durchblutung erfolgt über drei Hauptarterien, die sich von der Bauchaorta aus erstrecken: den Zöliakie-Stamm (ES), die obere Mesenterialarterie (VMA) und die untere Mesenterialarterie (NMA). Notfälle verlassen die Aorta in der Regel in einer Höhe von Th12-L1 und sind in die linken Magen-, Milz- und gemeinsamen Leberarterien unterteilt. Somit versorgt ein Notfall die Leber, Milz, den Magen, den Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüse mit Blut. VMA verlässt die Aorta 1-2 cm unterhalb des Notfalls und ist in Äste unterteilt, die sich bis zur Bauchspeicheldrüse, den Organen des Magen-Darm-Trakts (GIT) vom Zwölffingerdarm bis zur Milzbiegung des Dickdarms erstrecken.

NMA verlässt die Aorta auf L3-Ebene in der Nähe der Bifurkationsstelle der Ileumarterie und ist in Zweige unterteilt, die den Dickdarm von der Milzbiegung des Dickdarms bis zum Rektum mit Blut versorgen (Abb. 1). Die in Someya et al. Beschriebenen Merkmale des Mesenterialkreislaufs sind von Interesse. (2008). Die Forscher fanden heraus, dass bei leerem Magen der Blutfluss in Notfällen 450 ml / min beträgt und nach dem Essen auf 700 ml / min ansteigt (Spitzenwerte werden 10 Minuten nach dem Essen beobachtet)..

Bei VMA steigt der Blutfluss im Durchschnitt von 400 auf 800 ml / min (Spitzenwerte werden nach 40 Minuten aufgezeichnet) und kann 3 Stunden lang auf diesem Niveau bleiben. Wissenschaftler sagen, dass der Anstieg der Blutflussgeschwindigkeit vom Volumen und der Art der verzehrten Lebensmittel abhängt: maximale postprandiale Spitzen aufgezeichnet nach Einnahme von fetthaltigen Lebensmitteln (Proteine ​​im Vergleich zu Fetten und Kohlenhydraten verursachen weniger signifikante Änderungen in diesem Indikator). Notfälle, VMA und NMA versorgen die Bauchorgane (OBP) ausreichend mit Blut, und wenn eine Obstruktion auftritt, können sie Gefäßmängel durch die Bildung von Kollateralen ausgleichen.

Am häufigsten bilden sich Kollateralen zwischen der VMA und der NMA, wobei sich der sogenannte Riolan-Bogen (Abb. 2) und die marginale (parietale) Drummond-Arterie (Abb. 3) bilden. Die Visualisierung dieser Gefäße gemäß Angiographie kann auf einen Verschluss der VMA oder NMA hinweisen. Der Pankreas-Zwölffingerdarm-Bogen ist ein weiteres System von Kollateralen, das zwischen Notfallsituationen und VMA entsteht (Abb. 4)..
Bei Patienten, die sich einer Bauchoperation oder einer endovaskulären Behandlung des Aortenaneurysmas unterziehen, können sich die Quellen der kollateralen Blutflussbildung ändern: In solchen Fällen wird der Blutfluss durch alternative Gefäße kompensiert.

Ätiologie

Die häufigste Ursache für eine Stenose der Mesenterialarterien sind atherosklerotische Gefäßschäden, weniger häufig - Vaskulitis und fibromuskuläre Dysplasie (A. V. Azarov, 2017) (Tabelle 1). Es ist notwendig, das Syndrom des mittleren bogenförmigen Bandes zu erwähnen, bei dem diese wichtige anatomische Formation, die Teil des Zwerchfells ist, ES während des Ein- oder Ausatmens komprimiert, wodurch der Blutfluss zu den Mesenterialgefäßen verringert und die Entwicklung von HMI provoziert wird. Risikofaktoren für atherosklerotische Läsionen der Mesenterialgefäße sind bekannt: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Übergewicht, Rauchen.

Krankheitsbild

Patienten mit HMI sind in der Regel ältere Menschen über 50 mit Begleiterkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus (DM), Bluthochdruck, Nierenerkrankungen und / oder damit verbundenen Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Rauchen, Fettleibigkeit, Bewegungsmangel).
Die typischste Beschwerde bei Patienten mit HMI sind spastische postprandiale Schmerzen (90% der Fälle), die in der Regel unmittelbar nach einer Mahlzeit auftreten und 30 Minuten bis 2 Stunden dauern (eine Abnahme oder Zunahme (4-6 Stunden) der Schmerzdauer ist für HMI untypisch ) In einigen Fällen führt das Auftreten von Schmerzen zu Stress oder körperlicher Aktivität. Das intensive Schmerzsyndrom zwingt die Patienten, kleine Portionen zu essen, Fett abzulehnen, Mahlzeiten auszulassen, was letztendlich zum Auftreten von Sitophobie (Angst vor Nahrung) und Gewichtsverlust, Unterernährung führt.

Einige Patienten (7-35%) klagen über das Auftreten von unerklärlichem Durchfall oder postprandialem Aufblähen, was für HMI weniger typisch ist und ein Zeichen für funktionelle Dyspepsie, Reizdarmsyndrom und Gastroparese sein kann. Das klinische Bild der Krankheit, wenn ein Gefäß am pathologischen Prozess beteiligt ist oder mehrere Arterien betroffen sind, unterscheidet sich mit einigen Ausnahmen nicht signifikant: Bei schweren multivaskulären Schäden wird das Bauchschmerzsyndrom länger (5-6 Stunden), die Schwäche nimmt zu und der Durchfall verstärkt sich. Bei solchen Patienten besteht ein Risiko für die Entwicklung eines akuten Dickdarminfarkts. J. Kolkman et al. (2017) empfehlen, sie als Patienten mit unvermeidlicher akuter mesenterialer Ischämie (der sogenannten akut-chronischen mesenterialen Ischämie) zu behandeln..

In einigen Fällen kann HMI „unter dem Deckmantel“ wiederkehrender gastroduodenaler Geschwüre ungewissen Ursprungs oder rechtsseitiger Kolitis auftreten. Bei solchen Patienten gibt es keine Anzeichen einer Helicobacer pylori-Infektion, es gibt keine Vorgeschichte der Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente. Manifestationen einer chronischen Ischämie des rechten Teils des Dickdarms, die durch eine Stenose von VMA verursacht wird, sind manchmal sehr schwer von denen bei Morbus Crohn zu unterscheiden. HMI sollte bei senilen Patienten mit dem ersten nachgewiesenen Morbus Crohn vermutet werden.
Die angegebenen klinischen Symptome sind nicht streng spezifisch für HMI und können bei verschiedenen gastroenterologischen Erkrankungen (Magengeschwür, funktionelle Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, chronische Pankreatitis, entzündliche Darmerkrankung, neoplastisches Syndrom) beobachtet werden. Ein unspezifisches Krankheitsbild führt zu einer späten Diagnose der Krankheit. Nach J. Kolkman et al. (2017) weisen viele Patienten 20 bis 25 Monate lang „typische“ HMI-Beschwerden auf, werden jedoch wegen einer anderen Pathologie behandelt.

Diagnose

Die Diagnose von HMI basiert auf der Detaillierung von Patientenbeschwerden, einer gründlichen Analyse der Krankengeschichte und Daten, die mit modernen instrumentellen Forschungsmethoden gewonnen wurden.

Bei der Erfassung von Beschwerden eines Patienten sollte Folgendes geklärt werden:

- ob das Schmerzsyndrom postprandial ist oder Schmerzen unmittelbar nach dem Essen auftreten;

- hat Ihr Körpergewicht abgenommen (wenn ja, liegt es an Sitophobie);

- Hat sich das gewohnheitsmäßige Essverhalten geändert (die Menge der verzehrten Lebensmittel hat abgenommen, die Mahlzeiten sind häufiger geworden, der Fettgehalt hat abgenommen usw.);

- ob Durchfall unbekannter Ätiologie aufgetreten ist. Das Vorhandensein von Beschwerden über einen langen Zeitraum sowie die damit einhergehende kardiologische Pathologie erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an HMI zu erkranken.

Die isolierte Verwendung der Krankengeschichte erlaubt es jedoch nicht, das Vorhandensein von HMI bei einem Patienten mit hoher Genauigkeit vorherzusagen.

Während der Auskultation des Abdomens bei etwa der Hälfte der Patienten mit HMI kann ein systolisches Rauschen festgestellt werden, das an einem Punkt in der Mitte der Linie bestimmt wird, der bedingt vom Xiphoid-Prozess zum Nabel gezogen wird und der Lokalisation der A. mesenterica superior entspricht. Das Darmgeräusch nach dem Essen kann ebenfalls zunehmen. Der nächste Schritt bei Verdacht auf HMI ist eine instrumentelle Beurteilung der Anatomie der Mesenterialgefäße, einschließlich der Bestimmung des Grades und der Art der Stenose (Atherosklerose, externe Kompression) sowie des Vorhandenseins und der Schwere von Kollateralen. Zu diesem Zweck werden Duplex-Sonographie, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Angiographie verwendet.

Experten des American College of Radiologists unter der Leitung von I. Oliva (ACR) formulierten Kriterien für die Angemessenheit des Einsatzes instrumenteller Forschungsmethoden zur Diagnose von HMI (Tabelle 2). Die Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf HMI beginnt in der Regel mit einer Ultraschalluntersuchung des OBP und wird durch Duplex-Sonographie, CT-Angiographie und MRT-Angiographie ergänzt. Die moderne digitale Verarbeitung und die Möglichkeit der 3D-Bildrekonstruktion machen die CT zu einer äußerst informativen Forschungsmethode, deren einziger Nachteil die hohe Strahlenbelastung ist. Die MRT-Angiographie kann auch bei der Diagnose von HMI verwendet werden. Die Wirksamkeit dieser Technik hängt jedoch von der Verwendung von Kontrastmitteln ab. Ihre Verwendung (vorzugsweise die Verwendung von Gadolinium-haltigen Präparaten) kann die Sensitivität und Spezifität der Studie beim Nachweis der Pathologie der proximalen Mesenterialgefäße auf fast> 90% erhöhen.

Die selektive Mesenterialangiographie bleibt der Goldstandard für die Diagnose von HMI, insbesondere bei Läsionen der distalen Gefäße oder bei der Planung einer gleichzeitigen endovaskulären Intervention. Früher wurden häufig provokative Ernährungstests verwendet, die auf der engen Beziehung zwischen Schmerz und Nahrungsaufnahme beruhten, sowie provokative Tests mit körperlicher Aktivität oder Medikamenten (vasospastische Medikamente), die die Entwicklung eines abdominalen ischämischen Syndroms provozierten. Derzeit werden diese Funktionstests selten verwendet..

Behandlung

Konservative Therapie
Eine der einfachsten Möglichkeiten, das Wohlbefinden von Patienten mit HMI zu verbessern, besteht darin, den Blutfluss zu den betroffenen Mesenterialgefäßen nach dem Essen zu verringern. Dies wird erreicht, indem die Menge der aufgenommenen Lebensmittel verringert, der Fettanteil verringert und die Häufigkeit der Nahrungsaufnahme erhöht wird. In der Regel ändern Patienten unabhängig ihr übliches Essverhalten auf ähnliche Weise, um Bauchschmerzen zu lindern. Bei HMI sollte darauf verzichtet werden, den Kaloriengehalt der Nahrung zu erhöhen, da dies zu einer erhöhten Ischämie führen und sogar die Entwicklung einer Episode einer akuten mesenterialen Ischämie hervorrufen kann.

J. Kolkman et al. (2017) empfehlen Patienten mit HMI, Protonenpumpenhemmer zu verschreiben, um die Intensität des Schmerzsyndroms zu verringern. Hierzu können periphere Vasodilatatoren verwendet werden - orale Nitrate, die die Eigenschaft haben, das Lumen des Gefäßes leicht zu vergrößern und die Schwere der Bauchschmerzen zu verringern.

Der nächste Schritt bei der Behandlung eines Patienten mit HMI sollte seine Raucherentwöhnung sein, da nachgewiesen ist, dass Nikotin zum Fortschreiten der Atherosklerose und einer erhöhten mesenterialen Ischämie beiträgt. Die konservative Therapie von HMI sollte darauf abzielen, Risikofaktoren für die Entwicklung und das Fortschreiten von Atherosklerose (Hypertonie, Hypercholesterinämie, Hyperglykämie) und die Änderung des Lebensstils des Patienten zu kontrollieren. Eine Zunahme der körperlichen Aktivität, ein mäßiger Konsum von Alkohol und Salz, eine Sättigung der Ernährung mit gesunden Lebensmitteln (Obst, Gemüse), eine Abnahme des Anteils an Kohlenhydraten und rotem Fleisch können das Auftreten von Übergewicht verhindern und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von HMI verringern.

Weitere Managementtaktiken für Patienten mit HMI werden teilweise durch die allgemeinen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für die Diagnose und Behandlung der peripheren arteriellen Atherosklerose (PA) geregelt, die in den Tabellen 3-4 aufgeführt sind. In schweren Fällen der Krankheit und bei schwerem Nährstoffmangel kann die vollständige parenterale Ernährung als Erhaltungstherapie eingesetzt und der Mangel an Vitaminen und Mineralstoffen korrigiert werden.

Trotz der Tatsache, dass die Empfehlungen von ESC-Experten keine Korrektur von Ernährungsdefiziten vorsehen, haben Patienten mit HMI eine symptomatische Therapie gezeigt, die darauf abzielt, den Funktionszustand der Verdauungsorgane zu verbessern und die Malabsorption im Dünndarm auszugleichen. Zu diesem Zweck können Pankreasenzympräparate in Form von Minimikrokugeln, Reparationsmitteln und Antioxidationsmitteln verwendet werden. Eine konservative Behandlung von HMI ist nur dann gerechtfertigt, wenn der mesenteriale Kreislauf kompensiert wird, wenn keine peritonealen Symptome vorliegen oder eine Operation unmöglich ist (Zurückhaltung des Patienten, hohes Risiko für postoperative Komplikationen / Mortalität bei Patienten mit schwerer begleitender somatischer Pathologie). Die Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie, die fortschreitende Verengung des Lumens der Blutgefäße und das Versagen der Kollateralzirkulation sind Indikationen für chirurgische Eingriffe.

Chirurgische Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff bei HMI wird empfohlen, wenn schwere klinische Symptome vorliegen, die auf eine Unter- oder Dekompensation des Mesenterialkreislaufs hinweisen.

In der Regel werden verschiedene Arten der chirurgischen Behandlung angewendet:

- bedingt rekonstruktive (Dekompressions-) Techniken;

- rekonstruktive Chirurgie (Rangieren, Reimplantation, Prothetik, Endarteriektomie);

- endovaskuläre Eingriffe (Rekanalisation, Stenting).

Durch organische Vasokonstriktion verursachte Durchblutungsstörungen können nur in spezialisierten Abteilungen der Gefäßchirurgie durch Anwendung von Bypass-Anastomosen aus Gefäßprothesen und -transplantaten behoben werden. Die Prognose bei Patienten mit HMI ist immer ernst, da das Fortschreiten einer beeinträchtigten Durchgängigkeit der Mesenterialarterien zu Darminfarkt, Peritonitis und zum Tod führen kann. Eine rechtzeitige Operation ermöglicht es dem Patienten in den meisten Fällen, sich zu erholen und zu erholen.

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4. Azarov A.V. Abdominale Ischämie (Angina abdominalis): Pathogenese, klinische Merkmale, Diagnose und Behandlung // Kurs "Grundlagen der interventionellen Radiologie"; 23. bis 25. März 2017 - Susdal.

5. Oliva I.B. American College of Radiology. ACR-Angemessenheitskriterien Bildgebung der mesenterialen Ischämie.

6. ESC-Richtlinien zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der peripheren Arterien. Michal Tendera. European Heart Journal, 2011; 32: 2851 & ndash; 2906.

Die Zeitschrift "Medizin der Notfälle" 4 (11) 2007

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Störungen des Mesenterialkreislaufs als Problem der Notfallpraxis

Autoren: A.V. KOZACHENKO, Klinisches Krankenhaus für Notfall- und Notfallmedizin der Stadt Kharkiv, benannt nach prof. A.I. Meshchaninova

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Auf der Grundlage seiner eigenen Erfahrungen und Literaturdaten hat der Autor verschiedene klinische Varianten von Mesenterialzirkulationsstörungen analysiert. Die Pathogenese dieses akuten Zustands und die diagnostischen Möglichkeiten werden ausführlich beschrieben

Verletzung des Mesenterialkreislaufs, Diagnose, klinische Optionen

Unserer Meinung nach ist das mit dieser Pathologie verbundene Problem vielfältig und liegt in mehreren Ebenen. Erstens führt das Wachstum der kardiovaskulären Pathologie in Abwesenheit einer medizinischen Kultur der Bevölkerung und eine sporadische Behandlung ohne angemessene ärztliche Überwachung (vor dem Hintergrund einer veränderten Ernährung) zu einer Zunahme ihres komplizierten Verlaufs, einschließlich Thromboembolien. Dies zeigt übrigens deutlich das Wachstum der zerebrovaskulären Pathologie. Aber dieses Flugzeug ist global - allgemeinmedizinisch. Lokale Aspekte sind in erster Linie durch das Problem der Diagnostik in einem frühen Stadium gekennzeichnet, und dafür muss im präklinischen Stadium eine entsprechende Wachsamkeit des "First Line" -Personals vorhanden sein. Im Krankenhausstadium - Verfügbarkeit geeigneter Geräte und ausgebildeter Fachkräfte mit der Möglichkeit, solche Studien rund um die Uhr durchzuführen (Angiographie, Laparoskopie). In Bezug auf die Behandlung besteht das Problem der Bestimmung der chirurgischen Radikalität der Resektionen (bei denen der Patient in der frühen postoperativen Phase überlebt, aber zu einer lebenslangen parenteralen Ernährung verurteilt ist, was in unserer wirtschaftlichen Situation fast unmöglich ist) und der physiologischen Radikalität der Resektionen (mit einem für die Verdauung ausreichenden konservierten Darmabschnitt). Dieses Problem verlagert sich auf die ethische und rechtliche Ebene - lohnt es sich, chirurgisch radikale Resektionen durchzuführen, wenn ihre Ablehnung tatsächlich an passive Sterbehilfe grenzt und die Hinrichtung den Patienten zur Qual und die Familie zu unerträglichen Kosten verurteilt. Eine notwendige Voraussetzung für Fortschritte bei der Behandlung dieser Pathologie in der Klinik sollte die Ausbildung von Chirurgen sein, die in Gegenwart geeigneter Instrumente und Bedingungen Gefäßinterventionen durchführen können, um die Perfusion des ischämischen Darms wiederherzustellen.

AKUTE STÖRUNGEN DER MESENTERIALEN BLUTZIRKULATION. PATHOGENESE, KLINIK, AKTUELL. Stadien der Krankheit.

Klassifikation akuter Störungen des Mesenterialkreislaufs

2) Arterielle Thrombose.

4) Bedecken des Arterienmundes mit atherosklerotischen Plaques, die zur Thrombose dieser Arterien beitragen.

5) Verschluss der Arterien infolge einer Dissektion der Wände der Aorta.

6) Kompression (Keimung) von Blutgefäßen durch Tumoren.

7) Gefäßligatur.

1) Bei unvollständigem Verschluss der Arterien.

3) Verbunden mit einer Verletzung der zentralen Hämodynamik.

1) Stadium der Ischämie (hämorrhagische Imprägnierung mit Venenthrombose).

2) Stadium des Darminfarkts.

3) Stadium der Peritonitis.

1) Mit Ausgleich für den mesenterialen Blutfluss.

2) Mit Unterkompensation des mesenterialen Blutflusses.

3) Mit Dekompensation des mesenterialen Blutflusses (schnell fortschreitender Verlauf, langsam fortschreitender Verlauf).

Bei einer gestörten mesenterialen Durchblutung mit anschließender Kompensation erfolgt eine vollständige Wiederherstellung aller Darmfunktionen ohne Konsequenzen. Die Genesung der Patienten erfolgt spontan oder unter dem Einfluss einer konservativen Therapie.

Störungen des mesenterialen Blutflusses mit anschließender Subkompensation verursachen eine Reihe anderer Darmerkrankungen, die mit einer unzureichenden Blutversorgung verbunden sind: Bauchkröte, Darmgeschwüre, Enteritis und Kolitis (häufig auch ulzerativ). In der Folge können bei Patienten verschiedene Komplikationen auftreten: Blutungen, Perforationen, Phlegmon der Darmwand, Darmstenose.

Bei Störungen mit Dekompensation des Mesenterialkreislaufs bildet sich über einen längeren Zeitraum ein Darminfarkt, der ohne Behandlung mit dem Tod des Patienten endet. Es werden okklusive Arten von mesenterialen Blutflussstörungen und nicht okklusale unterschieden.

Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen treten als Komplikation verschiedener Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Atherosklerose, Bluthochdruck, Rheuma und rheumatische Herzerkrankungen, Endarteritis, Periarteritis nodosa), Leber- und Milzerkrankungen (Zirrhose, Splenomegalie), Blut (Erythrämie, Leukämie) und bösartige Neoplasien auf usw.

Die häufigste Ursache für eine Blockade der Mesenterialarterien ist eine Embolie. Emboliequellen sind in der Regel das Herz und die Aorta (parietale Thrombose mit Herzfehlern, Myokardinfarkt, Herz- oder Aortenaneurysma, Aortenatherosklerose). Eine Mesenterialarterienthrombose entsteht durch eine Schädigung der Gefäßwand (Atherosklerose, Endarteritis, Vaskulitis) vor dem Hintergrund einer Hyperkoagulation des Blutes und einer Verlangsamung des Blutflusses. Ein Venenverschluss tritt infolge einer Phlebothrombose mit portaler Hypertonie oder Thrombophlebitis auf, die durch entzündliche Erkrankungen der Bauchhöhle (Blinddarmentzündung, Cholezystitis, Abszesse, Mesenteriallymphadenitis) verursacht wird. Bei einer gemischten Form der mesenterialen Blutflussstörung sind Arterien und Venen betroffen, und der Verschluss eines der Gefäße entwickelt sich normalerweise ein zweites Mal, oder dem akuten Verschluss eines Gefäßes geht ein chronischer Verschluss des anderen voraus.

Eine nicht okklusive Art der Verletzung der Mesenterialzirkulation tritt auf der Ebene der Mikrovaskulatur der Darmwand auf. In diesem Fall sind Angiospasmus, Gefäßparese und ein Abfall des Perfusionsdrucks von größter Bedeutung. Der Perfusionsdruck sinkt entweder aufgrund von Hypotonie oder aufgrund des Vorhandenseins einer atherosklerotischen Plaque an der Gefäßmündung. Eine nicht okklusive Art der Verletzung des Mesenterialkreislaufs kann bei akutem oder chronischem Herz-Kreislauf-Versagen (Schock, Blutung, Herzfehler mit Dekompensation, Myokardinfarkt usw.) auftreten. Infektiös-allergische Faktoren, erhöhte Viskosität im Blut spielen eine Rolle.

Es sollte betont werden, dass die okklusalen und nicht-okklusalen Mechanismen einer gestörten Mesenterialzirkulation normalerweise kombiniert werden. So geht beispielsweise eine Embolie zunächst mit einem Angiospasmus nicht nur des darunter liegenden, sondern auch der über dem Embolus befindlichen Arterienstämme einher. Bei einer nicht okklusiven Form einer Verletzung des Mesenterialkreislaufs entwickeln sich im Laufe der Zeit sekundäre Gefäßthrombosen.

Verschiedene Arten von akuten Durchblutungsstörungen haben im klinischen Verlauf viel gemeinsam und haben ihre eigenen Merkmale, deren Kenntnis nicht nur die Diagnose erleichtert, sondern auch die Behandlungsmethode bestimmt.

Die Beschreibung der Krankheitssymptome wird erheblich erleichtert, wenn sie mit der Abfolge der Entwicklung pathologischer Veränderungen in der Darmwand und der Bauchhöhle verbunden sind.

Die Analyse klinischer und morphologischer Vergleiche ermöglicht die Unterscheidung von drei Stadien der Krankheit bei akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs: 1) Stadium der Ischämie (hämorrhagische Imprägnierung mit Venenthrombose); 2) Stadium eines Herzinfarkts; 3) Stadium der Peritonitis. Die erste Stufe ist reversibel, die zweite und dritte sind irreversibel.

In den allermeisten Fällen führen akute Verletzungen des Mesenterialkreislaufs zu einem Darminfarkt.

Ein Herzinfarkt ist eine Gewebenekrose (für den Darm ist Gangrän ein engeres Konzept). Der Begriff "Herzinfarkt" betont nur, dass die Hauptursache für Nekrose der Gefäßfaktor ist. Unter dem Gesichtspunkt morphologischer Veränderungen ist der Darminfarkt arteriell (anämisch, hämorrhagisch, gemischt) und venös (hämorrhagisch). Mit der Bildung eines arteriellen Infarkts stoppt der Blutfluss zunächst aufgrund einer gestörten Durchblutung und eines schweren Angiospasmus in der Darmwand fast vollständig. Während dieser Zeit wird der Darm blass, krampfhaft (anämischer Herzinfarkt). Giftige Substanzen gelangen fast nicht in den allgemeinen Blutkreislauf, obwohl sich nach etwa einer Stunde destruktive Veränderungen zu entwickeln beginnen und sich Produkte eines unvollständigen Gewebestoffwechsels ansammeln. Dann wird der Blutfluss teilweise wiederhergestellt, da der Angiospasmus durch eine Ausdehnung der Kollateralen ersetzt wird. Aufgrund der schädlichen Wirkung von Hypoxie mit Blutfluss verstärkt sich die Thrombose, es kommt zu Blutgefäßbrüchen, Blutgefäßwände werden für Plasma und Blutzellen durchlässig und der Schwitzprozess beginnt. Die Darmwand ist mit Blut imprägniert und färbt sich rot (hämorrhagischer Herzinfarkt). Blut gelangt in das Darmlumen in die Bauchhöhle. In der Bauchhöhle tritt ein hämorrhagischer Erguss auf. Der Prozess des Schwitzens endet nach vollständiger Thrombose der Blutgefäße.

Parallel dazu kommt es zu einer Zerstörung des Darmwandgewebes. Destruktive Veränderungen sind zunächst an der Schleimhaut (Nekrose, Geschwüre) erkennbar, dann kommt es zum Zerfall des Gewebes (Perforation).

Die Vergiftung beginnt sich ab dem Moment der Wiederaufnahme des Kreislaufs und der Bildung eines hämorrhagischen Darminfarkts zu entwickeln, der sich mit dem Auftreten einer Bauchfellentzündung verschlimmert. Eine vollständige Ischämie der Darmwand, die länger als 3 Stunden dauert, endet mit einer Gewebenekrose, auch nach Wiederherstellung des Kreislaufs durch eine Operation.

Die Bildung eines venösen Darminfarkts unterscheidet sich von der arteriellen. Der Prozess des Schwitzens beginnt ab dem Moment der Okklusion. Die Darmwand und das Mesenterium schwellen deutlich an, der Darm wird purpurrot. Die Hypoxie der Darmwand ist weniger ausgeprägt, daher ist die Vergiftung in den ersten Stunden und sogar Tagen der Krankheit nicht so stark wie bei einem arteriellen Infarkt. Bei einem venösen Darminfarkt überwiegen Störungen, die mit Hypovolämie und Dehydration verbunden sind.

Die Lokalisation und das Ausmaß des Darminfarkts sind auf viele Faktoren zurückzuführen, von denen die Hauptart die Art des gestörten Blutflusses, die Art des Mesenterialgefäßes, der Grad der Okklusion und Möglichkeiten zur Kompensation des Blutflusses sind.

Die Blutversorgung des kleinen und rechten Dickdarms erfolgt über die obere Mesenterialarterie, die Blutversorgung der linken Dickdarmhälfte über die untere Mesenterialarterie. Der Blutfluss durch die oberen und unteren Mesenterialvenen.

Der Verschluss der A. mesenterica inferior oder der Vene führt selten zu einem Herzinfarkt der linken Dickdarmhälfte, da diese Gefäßasche starke Kollateralwege für Zu- und Abfluss aufweist. Bei einer Embolie der A. mesenterica inferior tritt in der Regel eine Blutflusskompensation auf. Bei einer Thrombose der A. mesenterica inferior (oder einer Bedeckung des Mundes mit einer aufsteigenden Aortenthrombose) ist der Infarkt normalerweise auf das Sigma beschränkt.

Bei Verschlüssen der A. mesenterica superior ist der betroffene Bereich weitgehend vom Grad der Obstruktion abhängig. Mit der Lokalisation der Okklusion (Embolie, Thrombose) im oberen Segment der Arterie entwickelt sich ein Herzinfarkt der gesamten kleinen und rechten Hälfte des Dickdarms. Befindet sich die Blockade tiefer im mittleren oder unteren Segment, erfasst der Infarkt das Ileum und den Blinden oder nur das Ileum. Bei Embolien ist der Dünndarm häufiger betroffen, bei Thrombosen ist er dünn und dick. Bei Verschlüssen der Äste der Mesenterialarterie bilden sich Herzinfarkte in begrenzten Bereichen des Dünn- oder Dickdarms.

Die Thrombose des Portals und der oberen Mesenterialvenen geht mit einer Nekrose nur des Dünndarms einher.

Bei einer nicht-okklusiven Form einer Verletzung des Mesenterialkreislaufs ist nur das Ileum häufiger betroffen.

KLINIK

Das klinische Bild ist weitgehend auf das Stadium der Krankheit zurückzuführen. Die Ischämie im Stadium (reversibel) ist durch Reflex- und hämodynamische Störungen gekennzeichnet. Im Stadium eines Herzinfarkts treten Vergiftungen und lokale Manifestationen aus der Bauchhöhle auf. Im Stadium der Peritonitis treten zusammen mit einer ausgeprägten Intoxikation peritoneale Symptome auf.

Die akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs beginnt in den meisten Fällen plötzlich. Prodromale Phänomene können ausschließlich bei arterieller Thrombose beobachtet werden (bei etwa 1/3 der Patienten). 1-2 Monate lang (seltener länger) treten regelmäßig Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und instabile Stühle auf. Angriffe sind mit Essen verbunden, insbesondere mit übermäßigem Essen. Die Ursache für prodromale Phänomene (Bauchkröte) ist normalerweise eine Verengung des Arterienmundes aufgrund von Atherosklerose und Thrombose.

Bei einigen Patienten entwickelt sich die Venenthrombose langsamer - innerhalb von 2-5 Tagen. Die Krankheit beginnt mit vagen Bauchschmerzen, einem leichten Anstieg der Körpertemperatur, der durch eine Thrombophlebitis des Portals oder der Mesenterialvene verursacht wird.

Das Stadium der Ischämie ist durch einen Anfall von scharfen, oft dauerhaften Bauchschmerzen gekennzeichnet. Übelkeit und Erbrechen treten auf. Mehr als die Hälfte der Patienten hat einen 1-2-fachen flüssigen Stuhl, der aufgrund eines Krampfes der Darmschleifen auftritt. Nur bei 1/4 der Patienten verzögert sich Stuhl und Gas sofort.

Das Verhalten der Patienten ist sehr aufschlussreich. Aufgrund unerträglicher Schmerzen weinen die Patienten, bitten um Hilfe, finden keinen Platz für sich selbst, ziehen ihre Beine an den Bauch und nehmen eine Knie-Ellbogen-Position ein.

Bei der Untersuchung ist die scharfe Blässe der Haut bemerkenswert. Bei Patienten mit dekompensierten Herzfehlern ist die Zyanose der Haut verstärkt. Bei hohen Verschlüssen der A. mesenterica superior steigt der Blutdruck um 60-80 mm> Quecksilber. Kunst. (Blinovs Symptom). Der Puls ist langsam. Die Zunge bleibt feucht, der Bauch ist weich und völlig schmerzfrei. Die Anzahl der Leukozyten steigt auf 10-10 9 - 12-10 9 / l.

Im Stadium eines Herzinfarkts werden die Schmerzen etwas reduziert, und daher wird das Verhalten der Patienten ruhiger. Es tritt eine leichte Euphorie auf, die sich in unangemessenem Verhalten der Patienten und aufgrund von Vergiftungen manifestiert. Der Blutdruck normalisiert sich, aber der Puls wird im Gegenteil beschleunigt. Erbrechen tritt regelmäßig auf. Mehr als die Hälfte der Patienten entwickelt Durchfall. In diesem Stadium kann Blut im Kot auftreten, Erbrechen. Die Zunge wird trocken. Der Bauch nimmt aufgrund von Blähungen und dem Auftreten von Erguss etwas an Volumen zu, bleibt aber weiterhin weich. Muskelverspannungen und Shchetkin-Blumberg-Symptome fehlen. Die Anzahl der Leukozyten steigt auf 20-10 9 / l, manchmal auf 40-10 9 - 50-10 9 / l.

Wenn im Stadium der Ischämie der Schmerz häufiger in der Magengegend lokalisiert ist oder im gesamten Bauchraum verschüttet wird, bewegt sich der Schmerz im Stadium eines Herzinfarkts in die untere Etage der Bauchhöhle und ist hauptsächlich mit dem betroffenen Bereich des Darms verbunden. In Übereinstimmung mit den Zonen des Darminfarkts tritt ein sehr wichtiges Symptom auf - lokale Schmerzen beim Abtasten des Abdomens..

Im Stadium eines Herzinfarkts erscheint ein Symptom von Mondor pathognomonisch für die Krankheit, das darin besteht, dass es beim Abtasten möglich wird, den infarkten Darm in Form einer dichten Formation ohne klare Grenzen zu bestimmen. Leider ist Mondors Symptom selten..

Im Stadium der Peritonitis verschlechtert sich der Zustand der Patienten aufgrund von erhöhter Intoxikation, Dehydration, Elektrolytstörungen und Gewebsazidose stark. Patienten werden adynamisch, einige Patienten haben Wahnvorstellungen.

Ein Merkmal der Peritonitis bei akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs ist das spätere Auftreten eines Symptoms der Muskelspannung und des Shchetkin-Blumberg-Symptoms im Vergleich zur eitrigen Peritonitis. Peritonitis beginnt sich in der Regel von unten zu entwickeln. Bei einigen Patienten setzt sich der Durchfall fort, häufig mit einer Beimischung von Blut. Bei einer signifikanten Anzahl von Patienten wird Durchfall durch Parese, Stuhl- und Gasretention ersetzt.

Bei der Diagnose im Stadium einer Bauchfellentzündung ist auf die aschgraue Hautfarbe, die trockene Zunge und den häufigen fadenförmigen Puls zu achten - bis zu 120-140 Schläge pro Minute, um den Blutdruck zu senken. Die Leukozytose bleibt hoch, die Stichverschiebung nach links nimmt zu

Der Verlauf des arteriellen Darminfarkts endet nach 1-2 Tagen mit dem Tod der Patienten. Der Tod tritt durch Vergiftung und Bauchfellentzündung auf. Bei venösem Infarkt ist der Kurs länger: 5-6 Tage oder länger. Bei einer nicht okklusiven Form einer Verletzung des Mesenterialkreislaufs sterben Patienten häufiger ohne Peritonitis vor dem Hintergrund der Grunderkrankung.

Mesenterialer Kreislauf

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Mesenterielle Ischämie - ein Zustand, der durch eine Verletzung der Blutversorgung des Darms aufgrund eines unzureichenden Blutflusses durch die Mesenterialgefäße verursacht wird.

Mesenterielle Ischämie stellt Kliniker fast immer vor erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Trotz der großen Erfolge auf dem Gebiet der Diagnostik, zu denen Computertomographie, digitale Angiographie und Magnetresonanzangiographie gehören, ist die Diagnose einer mesenterialen Ischämie sehr schwierig. Die Komplexität der Diagnose einer Mesenterialischämie aus verschiedenen Gründen.

Das klinische Bild der Mesenterialischämie sowie die therapeutische Taktik hängen von einer Kombination vieler Faktoren ab. Um die Pathologie zu verstehen, müssen jedoch die Anatomie und die anatomischen Merkmale der Blutgefäße des Darms bekannt sein.

Im allgemeinen System der Hämozirkulation spielt der mesenteriale Blutfluss eine bedeutende Rolle. Die Blutmenge im Darm eines Erwachsenen beträgt 30 bis 40% des gesamten zirkulierenden Blutes, die Durchblutung des Darms wird durch die Gefäße des Beckens der oberen und unteren Mesenterialarterien und Venen, Zöliakie, bereitgestellt.

Die A. mesenterica superior spielt die wichtigste Rolle bei der Blutversorgung des Verdauungstrakts. Es bewegt sich vom vorderen Halbkreis der Aorta weg, normalerweise direkt über dem Mund der Nierenarterien. Der spitze Austrittswinkel der A. mesenterica superior aus der Aorta macht sie zu einer Art „Falle“ für Embolien. Daher ist die Mesenterialembolie eine typische Komplikation von Vorhofflimmern, parietaler linksventrikulärer Thrombose und Aortenatheromatose. An ihrem Mund hat die Arterie einen Durchmesser von 1,0 bis 1,5 cm, verläuft vor dem Hals der Bauchspeicheldrüse, kreuzt den Zwölffingerdarm, tritt in das Mesenterium des Dünndarms ein und gibt Zweige der Bauchspeicheldrüse, des Zwölffingerdarms, des gesamten Dünndarms und der rechten Hälfte des Dickdarms.

Die linke Hälfte des Dickdarms erhält Blut aus der A. mesenterica inferior, die 3-5 cm über ihrer Gabelung von der Vorderfläche der Aorta abweicht. Es hat starke Kollateralverbindungen: mit der A. mesenterica superior durch den Riolan-Bogen, mit den Iliakalarterien durch die Rektalgefäße.

Dieses Merkmal der Blutversorgung des Dickdarms erklärt in den meisten Fällen das Fehlen einer ischämischen Schädigung während des Verschlusses des Mundes der A. mesenterica inferior. Wenn wir also von einer akuten Verletzung der mesenterialen Blutversorgung sprechen, meinen wir meistens den Verschluss der A. mesenterica superior.

Der Blutabfluss aus dem Dünn- und Dickdarm erfolgt entlang der gleichnamigen Venen, die zusammen mit der Milzvene die Pfortader bilden.

Mesenteriale Ischämie ist akut und chronisch.

Chronische Mesenterialischämie.

Chronische Störungen des Mesenterialkreislaufs sind Erkrankungen, die durch ischämische Durchblutungsstörungen der Bauchhöhle gekennzeichnet sind, die durch eine beeinträchtigte Durchgängigkeit der viszeralen Arterien aufgrund extra- oder intravasaler Ursachen verursacht werden (A. V. Pokrovsky, 1979). Da sich die Krankheit durch einen Anfall von Bauchschmerzen zum Zeitpunkt der größten funktionellen Aktivität des Verdauungssystems manifestiert, verwenden einige Autoren den Begriff „Angina abdominalis“, um sich auf diese Krankheit zu beziehen. Der Mechanismus des Schmerzursprungs ist identisch mit der Belastungsangina und geht mit einem Mangel an sauerstoffhaltigem Blutfluss zu einem aktiv funktionierenden Organ aufgrund eines gestörten Blutflusses durch die Arterien einher.

Eine große Anzahl von Patienten, die mit Verdacht auf eine akute chirurgische Pathologie in städtische Krankenhäuser eingeliefert wurden, werden nach Aufhebung der Diagnose, die eine Notfalloperation erfordert, und einer anschließenden Untersuchung zur Identifizierung der Ursachen von Bauchschmerzen mit der Interpretation „Reizdarmsyndrom“ ausgeschrieben, der Grund bleibt jedoch unklar aufgrund der fehlenden Richtung der diagnostischen Suche in Richtung ischämische Ätiologie des Schmerzes.

Eine Obstruktion der viszeralen Arterie, die über einen langen Zeitraum langsam fortschreitet, kann zur Entwicklung einer Kollateralzirkulation führen, kann nicht von schweren Störungen begleitet sein und zeigt möglicherweise keine klaren Symptome. Dies wird durch die Daten von Pathologen bestätigt. [2]

Es gibt zwei Gruppen von Faktoren, die zu einer chronischen Verletzung der viszeralen Durchblutung führen:

Zu den intravasalen Ursachen zählen in erster Linie die Auslöschung von Atherosklerose und unspezifischer Aortoarteritis. Weniger häufig beobachtete Hypoplasie der Aorta und ihrer Äste, Aneurysmen ungepaarter viszeraler Gefäße, fibromuskuläre Dysplasie.

Die extravasale Ursache ist die Kompression der ungepaarten viszeralen Äste mit dem Halbmondband des Zwerchfells oder seines medialen Beins, des neuroganglionären Gewebes des Solarplexus, Tumoren des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse oder des retroperitonealen Raums. In diesem Fall wird der Zöliakie-Stamm am häufigsten komprimiert.

Von allen oben genannten Gründen macht der Hauptgrund - Atherosklerose - mehr als 90% der Fälle aus.

Die Häufigkeit von Läsionen nimmt mit dem Alter zu. In den meisten Fällen sind solche Läsionen mild und eine „kritische Stenose“ ist in etwa 6% der Fälle selten

Die Häufigkeit von Läsionen der A. mesenterica superior häufiger als die Niederlage der A. mesenterica inferior.

Es wurde kein Zusammenhang zwischen dem Grad der durch Autopsie festgestellten arteriellen Okklusion und den während des Lebens beobachteten Symptomen des Magen-Darm-Trakts gefunden..

Stenose und Verschluss der viszeralen Arterien mit ihrer chronischen Läsion sind daher eher ein Befund pathologischer als klinischer Studien. Die Schwierigkeiten bei der Früherkennung einer chronischen Darmischämie können durch die Tatsache erklärt werden, dass dank Kompensationsmechanismen, die den Blutfluss in der Darmwand umverteilen, die Darmfunktionen, einschließlich der Absorption, fast normal bleiben, bis der Schaden irreversibel wird. Die kollaterale Durchblutung trägt dazu bei, dass auch bei vollständigem Verschluss der viszeralen Arterien im Darm keine Symptome einer Gefäßinsuffizienz auftreten. Mit einer weiteren Abnahme des arteriellen Zuflusses tritt jedoch eine Ischämie der Muskelschicht des Darms und damit verbundene Schmerzen auf, da der Blutfluss nicht mehr ausreicht, um eine durch die Nahrungsaufnahme verursachte erhöhte Peristaltik bereitzustellen. Die Durchblutung der Schleimhaut bleibt einige Zeit normal und die intestinale Absorption und Ausscheidungsfunktion wird nicht gestört. Mit weiterem Fortschreiten des Prozesses sinkt der Blutfluss unter das Niveau, das erforderlich ist, um die Schleimhaut vor bakteriellen Schäden zu schützen, und es entwickelt sich ein fokaler oder massiver Herzinfarkt. [1]

Von großer praktischer Bedeutung ist die Klassifizierung der chronischen Mesenterialischämie

B.V. Petrovsky et al. (1985), nach denen es drei Stufen gibt:

Stufe I - relative Entschädigung. In diesem Stadium ist die gastrointestinale Dysfunktion unbedeutend und die Krankheit wird zufällig erkannt, wenn Patienten aus einem anderen Grund untersucht werden.

Stadium II (Subkompensation) - gekennzeichnet durch schwere Darmfunktionsstörungen, Bauchschmerzen nach dem Essen;

Stadium III (Dekompensation) - manifestiert sich in Darmfunktionsstörungen, anhaltenden Bauchschmerzen und fortschreitendem Gewichtsverlust.

A. Marston unterscheidet die folgenden Stadien der Darmischämie:

0 - Normalzustand;

I - Ausgleichsschäden an den Arterien, bei denen in Ruhe und nach dem Essen keine Verletzung des Blutflusses vorliegt und keine Symptome vorliegen;

II - Die arterielle Schädigung verläuft so weit, dass der Blutfluss in Ruhe normal bleibt, aber keine reaktive Hyperämie vorliegt. Dies wird durch Schmerzen nach dem Essen belegt;

III - Unzulänglichkeit der Blutversorgung mit einer Abnahme des Blutflusses in Ruhe. Ein Zustand ähnlich dem Schmerz in Ruhe mit Ischämie der Gliedmaßen;

IV - Darminfarkt.

Bauchschmerzen treten 20-25 Minuten nach dem Essen auf und dauern 2-2,5 Stunden, haben keine klare Lokalisation (im Epigastrium, in der Nabelgegend, in der Projektion des Dickdarms zu spüren), haben einen krampfartigen, spastischen Charakter, werden durch Nitrate und krampflösende Mittel gestoppt in der Anfangsperiode signifikant erhöht mit dem Fortschreiten des pathologischen Prozesses in den Mesenterialarterien.

Dies ist charakteristisch für Läsionen aller drei viszeralen Arterien, kann mit Läsionen der A. mesenterica superior und des Zöliakie-Rumpfes ausgedrückt werden, bei Läsionen der A. mesenterica inferior treten Schmerzen nur in 8% der Fälle auf.

Darmfunktionsstörung. manifestiert sich durch schwere Blähungen und Rumpeln im Magen nach dem Essen, Verstopfung; Bei einem langen Krankheitsverlauf tritt Durchfall auf, dessen Natur jedoch je nach betroffenem Gefäß korrelieren kann. Bei der Niederlage der A. mesenterica superior wird ein Enteritis-Muster beobachtet, bei der Arteria mesenterica inferior manifestiert sich dies in Form eines instabilen Stuhls, dann wird Durchfall durch Verstopfung ersetzt. In der Zukunft tritt Blähungen auf, der Stuhl wird nicht mehr geformt, enthält schlecht verdaute Schrift, Schleim. Es tritt in 70% der Fälle auf. [3]

Auskultatorische Anzeichen einer systolischen Abdominalischämie im epigastrischen Bereich mit Schädigung der A. mesenterica superior (in etwa 50% der Fälle zu hören)

Der fortschreitende Gewichtsverlust der Patienten ist auf die Verweigerung des Essens zurückzuführen (da das Essen erhebliche Schmerzen im Bauch verursacht) und auf eine beeinträchtigte Darmabsorption.

Für die Manifestation dieser Symptome ist es erforderlich, dass zwei der drei viszeralen Hauptarterien um mehr als 50% stenosiert sind. [2]

Chronische Mesenterialischämie sollte bei Patienten mit Bauchschmerzen und Gewichtsverlust vermutet werden, die durch andere Pathologien nicht erklärt werden, insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen..

Die Sammlung von Anamnese spielt eine äußerst wichtige Rolle bei der Diagnose. Die Details der Anamnese, die bei Verdacht auf Darmischämie helfen können, sind wie folgt:

- das Vorhandensein von Krankheiten, die die Gefäßwand, ihren Tonus oder den volemischen Zustand des Körpers betreffen.

- das Vorhandensein von Schmerzen im Zusammenhang mit dem Essen

- Schmerzen, die mit Nitraten und krampflösenden Mitteln aufhören

- Mangel an Substrat bei frühen Untersuchungen

- das Vorhandensein von Durchfall und das Abwechseln von Durchfall und Verstopfung (unter Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere onkologischer Läsionen)

Von den instrumentellen Untersuchungsmethoden spielen Computertomographie mit Boluskontrast, Magnetresonanztomographie, Angiographie (mit einem möglichen Übergang zur medizinischen Manipulation) und Ultraschalldiagnosemethoden eine wichtige Rolle.

Eine konventionelle Röntgenuntersuchung ist nicht aussagekräftig und zeigt meist keine spezifischen Anzeichen.

Nicht invasive Methode.

MSCT hat eine Sensitivität von 96% und eine Spezifität von 94%

Daher sollte es als erste Linie der instrumentellen Diagnostik und als Alternative zur Angiographie für diagnostische Zwecke betrachtet werden..

Darüber hinaus ist MSCT eine genaue Diagnosemethode und beseitigt in den meisten Fällen andere Ursachen für chronische Bauchschmerzen. [ elf]

Beim Erstellen eines 3D-Modells ist es möglich, den Blutfluss vollständig zu bewerten.

Nicht invasive Methode.

Ultraschall im B-Modus und in der Dopplerographie ist eine nützliche erste diagnostische Methode für chronische mesenteriale Ischämie. Die Visualisierung von Mesenterialgefäßen mit Duplex-Ultraschall kann technisch schwierig sein. Die A. mesenterica superior und der Zöliakie-Stamm werden in etwa 90% und 80% der Fälle sichtbar gemacht, aber die Darstellung der A. mesenterica inferior ist äußerst schwierig.

Dies liegt an seiner anatomischen Lage [12].

Die Dopplerographie zur Untersuchung lokaler Störungen des Blutflusses des Zöliakie-Rumpfes und der VLA wird auf nüchternen Magen durchgeführt (12 Stunden ohne Essen). In diesem Fall können folgende Verstöße festgestellt werden: Änderungen der Wellenform, der Geschwindigkeit oder Richtung des Blutflusses, erhöhte Turbulenzen, die auf eine Stenose hinweisen. Die größten Stenosen finden sich in den proximalen Segmenten der Gefäße.

In der A. mesenterica superior gibt es normalerweise eine turbulente Strömung. Das Fasten zeigt eine hochresistente Struktur mit minimalem diastolischen Fluss. Nach dem Essen wird eine niederohmige Struktur mit breiten systolischen Peaks, einer Zunahme der systolischen und diastolischen Geschwindigkeit und einem kontinuierlichen diastolischen Fluss beobachtet. Wenn bei Patienten mit leerem Magen signifikante Stenosen auftreten, wird ein Anstieg der maximalen systolischen Flussrate durch die Verengungszone mit signifikanter spektraler Ausdehnung, poststenotischen Turbulenzen und relativ ausgeprägtem diastolischen Fluss festgestellt. Mit dem Farbdoppler ist ein Fluss mit hoher Geschwindigkeit sichtbar. Die meisten Spezialisten ziehen es vor, die Studie 45 Minuten nach dem normalen Frühstück zu wiederholen, da die meisten Patienten einen normalen Fluss auf nüchternen Magen haben und provokative Tests erforderlich sind, um die Pathologie zu identifizieren. [1]

Ein großes Minus der Methode ist, dass sie bei der Diagnose von distaler Stenose und nicht inklusiver Ischämie begrenzt ist.

Ultraschall kann auch dazu beitragen, andere Ursachen für chronische Bauchschmerzen auszuschließen.

wie Gallensteinkrankheit, Nierensteinkrankheit, chronische Pankreatitis und andere.

Die Angiographie der Mesenterialarterie bleibt aufgrund ihrer therapeutischen Rolle der Goldstandard bei der Diagnose chronischer Darmischämie, sodass endovaskuläre Eingriffe zum Zeitpunkt der Diagnose durchgeführt werden können. Eine erfolgreiche Angiographie wird in 88% -100% der Fälle beobachtet. [13].

Angiographische Zeichen werden in zwei Gruppen unterteilt: direkt und indirekt. Gerade sind Deformationen, Stenosen und Okklusionen, die direkt auf dem Arteriogramm sichtbar sind: Schatten des Anfangsabschnitts des Arterienstamms in Form einer Sanduhr, übermäßige Annäherung (Drücken) der Zöliakie an die A. mesenterica superior und das Vorhandensein eines spitzen Winkels zwischen Zöliakie und Aorta. Diese Anzeichen umfassen auch das Brechen oder Fehlen kontrastierender Arterien im Aortogramm mit ihrer vollständigen Okklusion. Direkte Zeichen werden in der lateralen oder einer der schrägen Projektionen besser erkannt und können auch mit der selektiven Angiographie klar definiert werden. Mit direkten angiografischen Zeichen können Sie den Ort, das Ausmaß und das Ausmaß der Läsion sowie die wahrscheinlichste Ursache direkt bestimmen. Atherosklerose ist also gekennzeichnet durch die Lokalisierung des Prozesses in den Mündern der viszeralen Arterien, die Ausdehnung der Verteilung, die Unschärfe der Konturen der betroffenen Arterie und die gleichzeitige Beteiligung des abdominalen Teils der Aorta.

Indirekte Zeichen sind:
1. Das Vorhandensein klar definierter und erweiterter Kollateralen zwischen den Becken des Zöliakie-Stammes und der A. mesenterica superior.
2. Symptom eines retrograden Kontrasts des arteriellen Rumpfes.
3. Poststenotische Expansion des arteriellen Rumpfes.
4. Das Fehlen eines retrograden Gießens eines Kontrastmittels in der Aorta während der selektiven Katheterisierung einer stenosierten viszeralen Arterie. [1]

In Anbetracht der Tatsache, dass die Technik invasiv ist, besteht die Möglichkeit von Komplikationen, die für dieses Verfahren charakteristisch sind, und wird nicht für Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung mit instabiler Hämodynamik empfohlen.

Die Magnetresonanztomographie wurde kürzlich angewendet

zur Diagnose einer chronischen mesenterialen Ischämie mit einer Sensitivität und Spezifität von 100% bzw. 95% [14].

Eine informative Untersuchung der A. mesenterica inferior gelingt jedoch aufgrund anatomischer Merkmale nur in 25% der Fälle [15].

Mit dieser Technik ist es auch möglich, eine Ursache festzustellen, die nicht mit einer Schädigung der Gefäßwand zusammenhängt.

MRT ohne Kontrastmittel weist eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität auf, kann jedoch in Fällen eingesetzt werden, in denen die Verwendung von Kontrastmitteln kontraindiziert ist, und ist die Methode der Wahl für die Diagnose im Kindesalter und bei Patienten mit Azotämie [10].

Die Studie ist aufgrund der Dauer und des Mangels an Ausrüstung in einigen Kliniken sowie der hohen Kosten nicht immer möglich.

Angesichts der obigen Bedeutung instrumenteller Diagnosemethoden ist wie folgt (in absteigender Reihenfolge der Wichtigkeit):

1. Computertomographie mit Kontrast: Eine nicht-invasive Technik mit kurzer Untersuchungszeit und hoher Empfindlichkeit und Spezifität. Ermöglicht es Ihnen, das Gefäßbett detailliert zu visualisieren und andere Ursachen für chronische Bauchschmerzen zu identifizieren.

2. Die Angiographie ist eine invasive Methode, die unter den anderen die informativste Methode aufweist und die Möglichkeit eines Eingriffs in die Gefäße während der Studie bietet. Mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit der Methodik sowie schwerwiegende eingeschränkte Anwendung bei Patienten mit instabiler Hämodynamik und schwerem Zustand.

3. Die Ultraschalluntersuchung ist nicht invasiv, hat keine Strahlenexposition, reagiert empfindlich auf die Diagnose des Zöliakie-Rumpfes und der A. mesenterica superior und die Diagnose der A. mesenterica inferior ist äußerst schwierig. Die Methode liefert keine genauen Informationen über die Prävalenz des Prozesses im gesamten Gefäßbett, was bei der Diagnose von distaler Stenose und nicht inklusiver Ischämie begrenzt ist. Mögliche Visualisierung anderer Ursachen für chronische Bauchschmerzen.

4. MRT mit Kontrastmittel ist keine invasive Methode ohne Strahlenexposition mit hoher Empfindlichkeit und Spezifität. Die Visualisierung der A. mesenterica inferior ist schwierig. Die Studie ist lang, es ist nicht immer möglich, sie durchzuführen, teuer.

5. Eine Röntgenuntersuchung der Bauchorgane ist nicht aussagekräftig und meistens treten keine Bildveränderungen auf.

6. MRT ohne Kontrast hat eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität. Die Studie ist lang, es ist nicht immer möglich, sie durchzuführen, teuer. Es kann in besonderen Fällen verwendet werden. [elf]

Chirurgische Behandlung der chronischen Mesenterialischämie.

Chirurgische Eingriffe werden nur in Fällen durchgeführt, in denen der Schmerz bei Patienten mit festgestellter arterieller Obstruktion anhält und wenn eine vollständige klinische Untersuchung jede andere Entstehung von Symptomen ausschließt.

Eine chirurgische Behandlung im Stadium II (Subkompensation) und im Stadium III (Dekompensation) wird empfohlen. Für Stadium I (Kompensation) wird die Korrelation des Blutflusses durch die viszeralen Äste nur in Fällen empfohlen, in denen Patienten wegen einer Schädigung der Bauchaorta oder ihrer anderen Äste operiert werden, da in diesem Fall die hämodynamischen Bedingungen in den viszeralen Ästen verschlimmert werden können. Bei einem gut entwickelten kollateralen Blutfluss vor dem Hintergrund einer angiographisch nachgewiesenen Läsion der viszeralen Arterien ist es ratsam, die Operation zu verschieben.

Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die Durchblutung des Darms wiederherzustellen.

Eine routinemäßige Operation hilft, die Entwicklung einer akuten mesenterialen Ischämie in Zukunft zu verhindern.

-offene Operation

Offene Chirurgie:

Vorteile: gutes Langzeitergebnis, radikale Intervention, hohe Effizienz bei okklusiven Formen.

Nachteile: eine große Anzahl von Komplikationen, die Komplexität der Eingriffe, eine verlängerte Anästhesie während der Operation, ein längerer Krankenhausaufenthalt.

Die chirurgische Revaskularisation ist mit postoperativen Komplikationen zwischen 19% und 54% und einer Mortalität zwischen 0% und 17% verbunden [8].

Für offene Interventionen verwendete Zugänge: mediane Laparotomie, retroperitonealer Zugang zur Thorakophrenolumbotomie.

1. Die Bildung von Bypass-Anastomosen

Es gibt verschiedene Optionen für die Operationstechnik zur Bildung von Bypass-Anastomosen, aber derzeit besteht kein Konsens über deren Verwendung

Die Antegrade-Revaskularisation umfasst einen Shunt, der aus der distalen Brustaorta oder der epigastrischen Region stammt. Diese Methode vermeidet Gefäßregionen, die signifikant von Atherosklerose betroffen sind. Diese Eingriffe können mit einem der beiden Hauptansätze durchgeführt werden. Bei der retrograden Bypass-Transplantation wird der infrarenale Abschnitt der Bauchaorta oder der Arteria iliaca communis als Ort der Shunt-Befestigung verwendet. Dieses Verfahren erfordert einen Mittellinienschnitt und ist für die meisten Chirurgen technisch einfacher durchzuführen. Ein weiterer Vorteil des retrograden Shunts gegenüber dem antegraden ist die Interventionszone, nämlich die Dissektion und Klemmung der Aorta unterhalb der Stelle der Nierenarterienentladung, was wiederum zu weniger Komplikationen führt. [Sechszehn]

Viele Chirurgen bevorzugen mehr als einen viszeralen Gefäßbypass, Studien zeigen jedoch, dass ein isolierter Bypass der A. mesenterica superior einen signifikanten klinischen Effekt haben kann [17].

Die Wahl eines Shunts zwischen synthetischen und autovenösen Shunts tendiert zu synthetischen Shunts mit hoher Haltbarkeit.

Die viszerale Endarteriektomie wurde erstmals 1958 beschrieben..

Es erfolgt durch Längssektion der Aortenwand und des Mesenterialgefäßes. Bei Eingriffen in die A. mesenterica superior ist eine visuelle Überwachung der infrarenalen Aorta obligatorisch. Bei den meisten Patienten ist dieser Eingriff aufgrund der Nähe der Nierenarterien und der damit einhergehenden Atherosklerose der Bauchaorta nicht angezeigt. Die transaortale Endarteriektomie ist geeigneter und wird am häufigsten über den Zugang zum Bauchraum durchgeführt. Eine retroperitoneale transaortale Endarteriektomie kann ebenfalls durchgeführt werden, ist jedoch aufgrund der Lage des Darms schwierig..

Die transaortale Endarteriektomie wird mit einem „Fenster“ in der Aortenwand durchgeführt, um nach vollständiger Aortenklemmung Zugang zu den Blutgefäßquellen zu erhalten. Auf diese Weise können Sie eine Enderektomie jedes viszeralen Gefäßes ohne Verwendung von Prothesen durchführen..

Diese Eingriffe bergen angesichts des suprarenalen Niveaus der Aortenklemmung ein hohes Risiko für Herzüberlastung, Ischämie, Nieren- und Embolie der unteren Extremitäten [16, 18]..

Angesichts der Risiken dieses Verfahrens, das häufig eine breitere arterielle Dissektion erfordert, bevorzugen viele Chirurgen eine arterielle Bypass-Operation anstelle einer Enderektomie. [7]

Komplikationen offener Interventionen sind:

- allgemeine chirurgische Komplikationen (iatrogene Verletzungen, Wundkomplikationen und andere)

- Komplikationen im Zusammenhang mit Gefäßinterventionen (intraoperative Gefäßsektion, frühe Gefäßthrombose, bei der die Intervention stattfand, Blutungen und andere)

- Komplikationen im Zusammenhang mit längerer Anästhesie und der Art der Betriebsverletzung und Belastung des Körpers.

Bei offenen Interventionen mit einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren wird in 85% der Fälle das Fehlen von Symptomen festgestellt. [8]

Vorteile: ein geringer Prozentsatz an Komplikationen im Bereich von 0% bis 25% und eine niedrige postoperative Mortalität von 0% bis 13% [8], Leistung unter örtlicher Betäubung, eine signifikante Verringerung der Symptome in der frühen postoperativen Phase, die Leistungsfähigkeit bei Patienten mit hohem Anästhesierisiko.

Nachteile: schlechte Langzeitergebnisse im Vergleich zu offenen Methoden, Strahlenexposition.

Zugriffe: transfemoral (retrograd), transradial (antegrad)

Bereitstellung minimalinvasiver Verfahren - eine Möglichkeit, Komplikationen im Zusammenhang mit offenen chirurgischen Hilfsmitteln zu vermeiden.

Diese Art der Intervention ist bei stenotischen Formen am effektivsten als bei Gefäßverschlüssen..

1) Perkutane transluminale Angioplastie

Tritt ohne Stentplatzierung auf. In 95% der Fälle wird der technische Erfolg des Verfahrens erreicht [19].

Das Verfahren der Angioplastie besteht darin, einen Katheter mit einem aufgeblasenen Ballon am Ende an die Stelle zu bringen, an der sich die Arterie verengt. Nach Erreichen der Verengung wird der Ballon aufgeblasen, wodurch das Lumen der Arterie erweitert wird.

Ergänzungen Hagioplastie.

In der frühen postoperativen Phase waren 93% der Patienten beschwerdefrei. [8]

Im Vergleich zu Patienten, bei denen eine offene Operation durchgeführt wurde, zeigten Patienten, bei denen ein Stenting durchgeführt wurde, eine signifikante Abnahme der Symptome und einen kurzen postoperativen Krankenhausaufenthalt. Beim Stenting stieg jedoch das Risiko einer Restenose um das 7-fache, das Risiko eines Rückfalls der Symptome um das Vierfache und das Risiko um das 15-fache die Notwendigkeit wiederholter Interventionen. [20]

Bei einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von 4 bis 25 Monaten variiert die Rezidivrate der Krankheit zwischen 14% und 50%.

Angesichts der fortschreitenden Entwicklung der endovaskulären Chirurgie und des Auftretens neuer Stenttypen ist die Stentmethode vielversprechend für weitere Untersuchungen zur Anwendung der chronischen mesenterialen Ischämie.

Akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs.

Die akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs ist einer der schwerwiegendsten Verläufe und Prognosen pathologischer Zustände und geht mit einer extrem hohen Mortalität einher. Mittlerweile gibt es Methoden zur genauen Bestimmung der Durchgängigkeit des Darmgefäßbettes, die Behandlungsprinzipien und Methoden für chirurgische Eingriffe wurden für verschiedene Arten der akuten Okklusion der Mesenterialgefäße entwickelt, die es vielen dieser Patientengruppe im Prinzip ermöglichen, ihr Leben zu retten. Das Problem ist, dass diese Patienten nicht in der Abteilung für Gefäßchirurgie hospitalisiert werden, wo die Möglichkeit einer angiografischen Diagnose und der Durchführung „sauberer“ Eingriffe an der Bauchaorta und den Mesenterialgefäßen besteht. [21]

Die Mortalität in dieser Pathologie beträgt bis zu 90% der Fälle aufgrund der Schwere der Diagnose und des Fehlens spezifischer Manifestationen der Krankheit vor irreversiblen Darmveränderungen.

Es gibt zwei Gruppen von akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs, okklusal und neokklusal. Die Haupttypen von okklusalen Störungen des Mesenterialkreislaufs sind: Embolie, arterielle Thrombose, Venenthrombose.

Klassifikation akuter Störungen des Mesenterialkreislaufs:

1. Bei unvollständigem Verschluss der Arterien

3. Verbunden mit der Zentralisierung der Hämodynamik

2. Arterielle Thrombose

4. Bedecken des Arterienmundes von der Aorta aufgrund von Atherosklerose und Thrombose

5. Verschluss der Arterien infolge einer Dissektion der Wände der Aorta

6. Kompression (Keimung) von Blutgefäßen durch Tumoren

7. Ligation von Blutgefäßen

1. Ischämie (hämorrhagische Imprägnierung mit Venenthrombose)

2. Darminfarkt

1. Kompensation des mesenterialen Blutflusses - Eine vollständige Wiederherstellung aller Darmfunktionen erfolgt ohne Konsequenzen. Die Genesung der Patienten erfolgt spontan oder unter dem Einfluss einer konservativen Therapie.

2. Eine Unterkompensation des mesenterialen Blutflusses verursacht eine Reihe von Darmerkrankungen, die mit einer unzureichenden Blutversorgung verbunden sind: Bauchkröte, Darmgeschwüre, Enteritis und Kolitis (häufig auch ulzerativ). In der Folge können bei Patienten verschiedene Komplikationen auftreten: Blutungen, Perforationen, Phlegmon der Darmwand, Stenose des Darms.

3. Dekompensation des mesenterialen Blutflusses (schnell oder langsam fortschreitend) Die Dekompensation des mesenterialen Blutkreislaufs führt zur Bildung eines Darminfarkts, einer disseminierten eitrigen Peritonitis und einer schweren abdominalen chirurgischen Sepsis.

Die häufigsten Ursachen der Krankheit sind atherosklerotische Läsionen des Herzens und der Blutgefäße, rheumatische Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Leber- und Milzerkrankungen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten hat Herzrhythmusstörungen.

Bei einem embolischen oder thrombotischen Verschluss des ersten Arteriensegments haben die meisten Patienten eine totale ischämische Läsion des Dünndarms, und in mehr als der Hälfte der Fälle wird der Blinde oder die gesamte rechte Hälfte des Dickdarms erfasst. Die Durchblutung bleibt nur in einem kleinen Abschnitt des Jejunums am Treitz-Band erhalten, dessen Ausmaß durch die Erhaltung des Blutflusses entlang der ersten Darmäste bestimmt wird. Die tiefgreifendsten destruktiven Veränderungen entwickeln sich im Endteil des Kleinen und des Blinddarms.

Der Verschluss des II-Segments des Rumpfes der A. mesenterica superior führt zu einer Ischämie des terminalen Teils des Jejunums und des gesamten Ileums. Viel seltener entwickelt sich eine Nekrose des Blinddarms und des Colon ascendens. Ein etwa 1-2 m langer Abschnitt des Jejunums bleibt lebensfähig, was für die Verdauung völlig ausreicht.

Bei Verschluss des III-Segments der Arterie ist die Durchblutung des Darms kompensationsanfällig und bei Herzinfarkt nur das Ileum betroffen.

Die Kombination eines akuten Verschlusses des I-Segments der A. mesenterica superior mit einer Obliteration des Mundes der A. mesenterica inferior führt zur Entwicklung einer vollständigen Schädigung des Dünn- und Dickdarms.

Störungen der Mesenterialzirkulation im System der A. mesenterica inferior im Vergleich zur A. mesenterica inferior sind selten. Dies liegt daran, dass der Blutfluss in der linken Hälfte des Dickdarms normalerweise aufgrund der guten Kollateralverbindungen der Gefäße dieses Darms mit den Systemen der Arteria mesenterica superior und der Arteria iliaca interna kompensiert wird.

Mesenterialvenenthrombose ist relativ selten. Wenn zuerst die Darmvenen thrombosiert werden und dann die größeren Venenstämme, dann wird diese Art der Thrombose als aufsteigend bezeichnet. Wenn die Mesenterialvenen durch einen primären Verschluss des Portals oder der Milzvenen beschädigt werden, breitet sich die Thrombose nach unten aus.

Die Pfortaderthrombose führt normalerweise nicht zu einer Beeinträchtigung der Darmlebensfähigkeit, da der Blutabfluss durch portokavale Anastomosen kompensiert wird. Die Bedingungen des venösen Blutflusses verschlechtern sich erheblich, wenn die Abflusswege zur oberen oder unteren Hohlvene blockiert sind. Ein Beispiel für eine solche Situation ist ein Zustand, der sich bei Patienten mit chronischem Verschluss der unteren Hohlvene nach Plikation oder Filterimplantation entwickelt. Unter diesen Bedingungen dient das Portalsystem als kollateraler Abfluss von venösem Blut aus der unteren Hälfte des Rumpfes und der Beine. Dies führt im Laufe der Zeit zu einer Dilatation und Krampfaustransformation der Mesenterialvenen, die vor dem Hintergrund eines thrombophilen Zustands zu einer Thrombose führen kann. Im schlimmsten Fall tritt der Dünndarm auf, da er keine Kollateralen mit anderen Venensystemen aufweist.

Bei der primären Thrombose der Darmvenen werden begrenzte Läsionen des Dünndarms mit einer Länge von nicht mehr als einem Meter beobachtet. Bei der Thrombose der Hauptvenenstämme werden die größten Veränderungen im Ileum, im blinden Sigma, im Bereich der Leber- und Milzkrümmung des Dickdarms festgestellt. [21]

Die Häufigkeit des Auftretens von Embolien tritt bei 40-50% der Patienten auf, arterielle Thrombosen bei 18-25%, nicht okklusive Störungen in 20% der Fälle, Venenthrombosen bei 5%. [23]

Die Niederlage der A. mesenterica superior tritt in 83% der Fälle auf, die A. mesenterica superior in 2,3% der Fälle, die akute Ischämie ohne Verschluss des Gefäßlumens in 8,4%.

Bauchschmerzen sind das wichtigste und auffälligste Symptom der Krankheit. Sie sind extrem intensiv, vergleichbar mit denen mit Inversion des Dünndarms. Die schwersten Schmerzen werden zu Beginn der Krankheit beobachtet: im Stadium der Ischämie, die 6-12 Stunden dauert. Charakteristisch für die mangelnde Wirkung des Drogenkonsums. Nach Verabreichung von krampflösenden Mitteln kann eine gewisse analgetische Wirkung auftreten.

Der Verschluss des Rumpfes der A. mesenterica superior führt zu einem Anstieg des Blutdrucks um 60-80 mm RT. Kunst. (Blinovs Symptom). Der Puls ist langsam. Die Zunge bleibt feucht, der Bauch ist weich und völlig schmerzfrei. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen steigt auf 10-12x10 9 / l.

Im Stadium eines Herzinfarkts (normalerweise beginnt er 6 bis 12 Stunden nach Ausbruch der Krankheit und dauert 12 bis 24 Stunden) nimmt der Schmerz aufgrund nekrotischer Veränderungen der Darmwand und des Todes von Schmerzrezeptoren etwas ab. Es tritt eine leichte Euphorie auf, die sich in einem unzureichenden Verhalten der Patienten aufgrund einer Vergiftung äußert. Der Blutdruck normalisiert sich, aber der Puls wird im Gegenteil beschleunigt. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen steigt auf 20-40x10 9 / L..

Im Stadium der Peritonitis (sie tritt nach 18 bis 36 Stunden ab dem Moment des arteriellen Verschlusses auf) verstärkt sich der Schmerz mit einer Änderung der Körperposition, Husten und Palpation, die mit der Entwicklung entzündlicher Veränderungen in der Bauchhöhle verbunden ist. Der Zustand der Patienten verschlechtert sich stark aufgrund schwerer Endotoxämie, Dehydration, Elektrolytstörungen und der Entwicklung einer metabolischen Azidose. Patienten werden dynamisch, einige entwickeln Wahnvorstellungen.

Ein Merkmal der klinischen Manifestation einer Peritonitis bei akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs ist das spätere Auftreten von Muskelverspannungen und das Shchetkin-Blumberg-Symptom im Vergleich zu anderen Formen der sekundären Peritonitis. Sie treten normalerweise zuerst im Unterbauch auf..

Was die Lokalisation von Schmerzen betrifft, so ist das Stadium der Ischämie durch ihre Lage in der Magengegend oder im gesamten Bauchraum gekennzeichnet, was mit einer Reizung des oberen Mesenterial- und Solarplexus verbunden ist. Anschließend konzentriert sich der Schmerz auf den Bereich des betroffenen Darmbereichs. Im Stadium der Bauchfellentzündung überwiegen die Schmerzen im gesamten Bauchraum..

Zu Beginn der Erkrankung tritt reflexartig Erbrechen des Mageninhalts auf. Anschließend kann es wiederholt werden. Der diagnostische Wert ist die Tatsache des Auftretens von Blutverunreinigungen im Erbrochenen. Dieses Symptom tritt bei allen Arten von akuten Störungen des mesenterialen Blutflusses auf, wenn das Jejunum betroffen ist..

Bei einem Darminfarkt bleibt im Gegensatz zur Darmobstruktion die Funktion zur Evakuierung des Darms erhalten. Darüber hinaus reagiert der Darmschlauch als Reaktion auf eine Ischämie mit einer spastischen Kontraktion. Zuerst werden der Dickdarm und dann der Dünndarm entleert („ischämischer Stuhlgang“). Eine Reihe von Patienten im Stadium der Ischämie haben Durchfall. Stuhl- und Gasretention entwickelt sich bereits im Stadium der Peritonitis.

Ein sehr wichtiges Zeichen ist das Auftreten von Blut im Stuhl. Dieses Symptom tritt im Stadium eines Herzinfarkts auf, bleibt jedoch häufig im Stadium einer Peritonitis bestehen. Die Entladung aus dem Rektum ähnelt Himbeergelee.

In den ersten Stunden der Krankheit ist der Bauch nicht geschwollen, seine Konfiguration ist nicht verändert, die Bauchdecke ist am Atmen beteiligt. Symmetrisches Aufblähen (normalerweise mäßig) tritt in der letzten Periode der Krankheit auf.

Für das Stadium der Ischämie ist das Fehlen von Schmerzen mit tiefem Abtasten des Abdomens ziemlich charakteristisch. Im Infarktstadium wird bei allen Patienten eine ausgeprägte Palpationsempfindlichkeit beobachtet. Bemerkenswert ist die Nichtübereinstimmung des schmerzhaften Bereichs der Lokalisation spontaner Bauchschmerzen. Bei Beschwerden von Patienten mit epigastrischen Schmerzen werden Schmerzen beim Abtasten in der rechten Iliakalregion und / oder in der linken Bauchhälfte festgestellt. Ein Herzinfarkt der mageren und linken Hälfte des Dickdarms geht mit Schmerzen in der linken Bauchhälfte einher. Mit der Niederlage des Ileums und der rechten Hälfte des Dickdarms wird es im rechten unteren Quadranten oder in der gesamten rechten Hälfte des Abdomens erkannt. Im Stadium der Peritonitis werden Schmerzen bereits durch oberflächliches Abtasten festgestellt, sie werden mit Muskelverspannungen und Shchetkin-Blumberg-Symptomen kombiniert.

Im Stadium eines Herzinfarkts erscheint ein Symptom von Mondor pathognomonisch für die Krankheit, das darin besteht, den infiltrierten Darm in Form eines Infiltrats von weicher elastischer Konsistenz ohne klare Grenzen abzutasten. In der Regel wird es bei Patienten mit sich entwickelndem venösen Darminfarkt beobachtet..

Eine geschwächte Peristaltik wird bei den meisten Patienten in den Stadien der Ischämie und des Herzinfarkts festgestellt. Ein charakteristisches Merkmal ist das völlige Fehlen von Darmgeräuschen im Bauchraum, während Herzgeräusche über der Bauchhöhle zu hören sind. Leider tritt dieses Symptom nur im Endstadium der Krankheit auf.

Eine digitale rektale Untersuchung ist wichtig, da sie häufig Flecken erkennen kann. [21]

Die Diagnose erfolgt in 75% der Fälle während der Operation

Die Radiographie ist normalerweise die erste instrumentelle Untersuchung in der Aufnahmeabteilung für Patienten mit akuten Bauchschmerzen, spielt jedoch nur eine begrenzte Rolle beim Nachweis der primären und sekundären Anzeichen einer akuten mesenterialen Ischämie. Die Ergebnisse der Studie bei Patienten sind in der Regel unspezifisch, spät und gehen mit einer hohen Mortalität einher, da sie auftreten, wenn bereits ein Darminfarkt aufgetreten ist. Eine Röntgenaufnahme zeigt normalerweise eine Dilatation des Darms bei älteren Patienten und ein „gasfreier Magen“ bei jungen Patienten mit CT ist Röntgenaufnahmen zur Erkennung von Pathologien überlegen. Daher sollte die CT als Hauptdiagnosewerkzeug und nicht die Radiographie verwendet werden [11]..

CT mit Kontrast hat eine Sensitivität und Spezifität von 93% bzw. 100%. Ermöglicht eine genaue Visualisierung des Gefäßbettes.

Die angiographische Untersuchung ist die spezifische und objektivste Methode zur Diagnose dieser pathologischen Zustände. Umfassende Informationen werden mithilfe der Aortographie in zwei Projektionen (direkt und lateral) erhalten, gefolgt von einer selektiven Mesenterikographie. Das Vorhandensein von Kontraststörungen und das Fehlen einer Füllung des Rumpfes und der Äste der Mesenterialarterien bestätigen die Diagnose unabhängig vom Stadium der Erkrankung. Auf diese Weise kann ein Verschluss der Mesenterialgefäße bereits vor der Entwicklung eines Darminfarkts festgestellt werden. Aus dieser Perspektive ist diese Methode unverzichtbar. [21]. In der frühen Phase der Krankheit hat Angiographie

Ein wichtiger Ort, der seitdem das Überleben der Patienten erhöht hat die Fähigkeit, von diagnostisch zu medizinisch zu wechseln. [24]

Die Laparoskopie kann derzeit in den meisten chirurgischen Krankenhäusern durchgeführt werden. Daher sollte dieser Methode bei Verdacht auf Darminfarkt eine besondere Rolle zugewiesen werden. Endoskopische Veränderungen im Darm und in der Bauchhöhle bei akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs hängen von der Art und Tiefe der Läsion ab.

Im Stadium der Gangrän des Darms und der Peritonitis in der Bauchhöhle wird eine große Menge eines trüben hämorrhagischen Ergusses festgestellt. Das Peritoneum sieht matt aus, graue, fibrinöse Überzüge sind sichtbar. Darmschleifen sind paretisch, leicht geschwollen, braun, schwarz oder grün, Flüssigkeit ist in ihrem Lumen sichtbar.

Im Infarktstadium verursacht die laparoskopische Diagnose normalerweise auch keine Schwierigkeiten. Je nachdem, ob ein anämischer oder hämorrhagischer Darminfarkt vorliegt, unterscheiden sich die laparoskopischen Symptome. Bei einem anämischen Infarkt bekommen die Darmschleifen eine graue Farbe, ihre seröse Abdeckung wird stumpf. In einzelnen Schleifen können träge, oberflächliche peristaltische Bewegungen verfolgt werden. Im kleinen Becken und in den Seitenkanälen erscheint eine kleine Menge gelblich mit einer orangefarbenen Flüssigkeitsfarbe. Bei einem hämorrhagischen Darminfarkt wird eine signifikante Menge an blutigem Erguss festgestellt. Die Darmwand ist rot, geschwollen, es gibt keine Peristaltik. Bei einem venösen Infarkt wird der Darm purpurrot, das Ödem seiner Wand und das Mesenterium sind signifikant ausgeprägt. Geschwollene, dunkel gefärbte Venen sind am mesenterialen Rand des Darms zu sehen. Es sollte gewarnt werden, dass die Beurteilung der tatsächlichen Prävalenz ischämischer Störungen laut Laparoskopie ziemlich schwierig ist, da eine Untersuchung des gesamten Darms bei weitem nicht immer möglich ist.

Im Stadium der Ischämie bleiben das parietale und viszerale Peritoneum glatt und glänzend. Es gibt keinen Erguss. Darmveränderungen sind nicht so offensichtlich, sie können nur mit der sorgfältigsten Untersuchung festgestellt werden. Darmschleifen haben eine blassrosa Farbe mit einem zyanotischen Farbton. Schleifen mit einer helleren Farbe werden durch Schleifen ersetzt, die viel blasser und anämischer sind. Bei Ischämie überwiegen peristaltische Bewegungen spastischer Natur. Zum Zeitpunkt des Durchgangs der peristaltischen Welle erscheint ein weißlicher Farbton der ischämischen Schleife. Die Wiederherstellung der Farbe darin ist merklich verzögert, das Pulsieren der Randgefäße verschwindet. Während dieser Zeit ist die endoskopische Diagnose einer Verletzung des Mesenterialkreislaufs weitgehend probabilistisch. Gleichzeitig sollte man nicht auf das Auftreten deutlicherer Symptome warten, da die Zeit für eine radikale Operation möglicherweise verpasst wird..

Als letzte Stufe der Diagnose, insbesondere bei begründetem Verdacht auf eine akute Verletzung des Mesenterialkreislaufs, können Sie auf eine diagnostische Laparotomie zurückgreifen. [21]

Ultraschall ermöglicht es, die Geschwindigkeit des Blutflusses und den Zustand der Bauchhöhle zu beurteilen. Bei akuten Verletzungen des Mesenterialkreislaufs ist dies jedoch nicht immer möglich.

Bei den Labordiagnosemethoden ist die Bestimmung des D-Dimer-Spiegels zu beachten. Die Sensitivität der Methode beträgt 100%, die Spezifität 74,1%. [neun]

Das Vorliegen einer akuten Verletzung des Mesenterialkreislaufs ist eine chirurgische Notfallpathologie.

Eine Operation sollte die folgenden Probleme lösen:

1) Wiederherstellung des mesenterialen Blutflusses

2) Entfernung von Bereichen des Darms, die zerstört wurden

3) der Kampf gegen Peritonitis

1. Wiederherstellung des mesenterialen Blutflusses.

Vielleicht mit einem Mangel an Gangrän des Darms und Peritonitis.

Offene Methoden werden angewendet: Thrombektomie mit Endarteriektomie.

Endovaskuläre Techniken: gezielte Thrombuslyse, Angioplastie und Stenting

Die endovaskuläre Therapie sollte multidisziplinär sein und die Entscheidung darüber wird gemeinsam von Chirurgen und Beatmungsgeräten getroffen, wobei der mögliche Fortschritt des Prozesses nach dem Eingriff sowie die Notwendigkeit einer intensiven Therapie bei diesen Patienten berücksichtigt werden. Während der Embolie sollte das Herz untersucht werden, um die verbleibenden thrombotischen Massen auszuschließen.

Bei arterieller Embolie und Thrombose ist sowohl ein femoraler als auch ein Bestrahlungszugang möglich..

Während der Studie ist es obligatorisch, den Abgangswinkel der A. mesenterica superior zu bestimmen, um die Möglichkeit von Ballonballonkathetern, Stents oder einem pharmakomechanischen Thromboektomiegerät zu beurteilen.

Ein Hauptziel der endovaskulären Therapie ist die schnelle Wiederherstellung des proximalen Blutflusses. Dies kann durch selektive Verabreichung von Thrombolytika erreicht werden

Mittel oder Thrombektomie.

Es ist möglich, distale Schutzvorrichtungen zu verwenden, um eine intraoperative Embolie distaler Gefäße zu verhindern. Bei Vorliegen einer Thrombose sollte eine perkutane Angioplastie durchgeführt werden oder

Nach Wiederherstellung des proximalen Flusses sollte ein selektives mesenteriales Angiogramm durchgeführt werden, um den Zustand des distalen Blutflusses zu beurteilen.

Die größte Komplikation ist die Aortendissektion aufgrund möglicher technischer Schwierigkeiten beim Halten von Instrumenten auf der Ebene des Ursprungs der A. mesenterica superior. Mortalität mit Komplikationen 90% [23]

2) Entfernung von Bereichen des Darms, die zerstört werden

Die Darmresektion bei gestörter Mesenterialzirkulation kann als eigenständige Intervention oder zusammen mit Gefäßoperationen eingesetzt werden. Als unabhängige Operation ist eine Resektion angezeigt für: Thrombose und Embolie der Äste der oberen oder unteren Mesenterialarterien;

Bei der Resektion in lebensfähigen Geweben wird die Anastomose gemäß der allgemein anerkannten Technik Ende-zu-Ende angewendet. Wenn zwischen den Durchmessern der Enden des resezierten Dünndarms eine signifikante Diskrepanz besteht, wird eine Anastomose von Seite zu Seite gebildet. Kürzlich wurde eine Technik der verzögerten Anastomose verwendet (Second-Look-Technik). Die Gründe für eine solche Taktik sind Zweifel an der genauen Bestimmung der Darmlebensfähigkeit und dem äußerst ernsten Zustand des Patienten während der Operation. In dieser Situation wird die Operation abgeschlossen, indem der Stumpf des resezierten Darms und die aktive nasointestinale Drainage des adduzierenden Dünndarms genäht werden..

Die Anwendung der Second-Look-Technik ermöglicht die Wiederherstellung einer gestörten Physiologie vor der Relaparotomie. Berücksichtigt man auch das Layout der zweiten Operation und schließt sich der Bauch nicht, aber Hautnähte werden angelegt. Sie wird vor der erneuten Intervention als Laparostomie durchgeführt. Dies reduziert die intraabdominale Hypertonie und verbessert den mesenterialen Blutfluss. [22]

Nach der Stabilisierung des Zustands des Patienten vor dem Hintergrund einer intensiven Therapie (normalerweise an einem Tag) während der Relaparotomie wird schließlich die Lebensfähigkeit des Darms in der Resektionszone beurteilt, gegebenenfalls wird eine Resektion durchgeführt und erst dann wird eine Darmanastomose angewendet.

Wenn der blinde und aufsteigende Darm betroffen ist, muss eine rechtsseitige Hemikolektomie zusammen mit einer Resektion des Dünndarms durchgeführt werden. In diesem Fall wird die Operation mit einer Ileotransversostomie abgeschlossen.

Eine in der linken Hälfte des Dickdarms lokalisierte Nekrose erfordert eine Resektion des Sigmas (mit Thrombose der Äste der A. mesenterica inferior oder neokklusale Störung des Mesenterialkreislaufs) oder eine linksseitige Hemikolektomie (mit Verschluss des Rumpfes der A. mesenterica inferior). Aufgrund des schwerwiegenden Zustands der Patienten und des hohen Risikos eines Versagens der primären Kolonanastomose sollte die Operation normalerweise durch Kolostomie abgeschlossen werden. [21]

3) Die Behandlung der Peritonitis erfolgt wie bei einer Peritonitis unterschiedlicher Ätiologie und erfordert einen multidisziplinären Ansatz unter Verwendung moderner Technologien (Hinweis zur extrakorporalen Erkennung).

Bei akuten Störungen des Mesenterialkreislaufs durch Venenthrombose ist eine chirurgische Behandlung bei Darminfarkt (Nekrose) aufgrund von Ischämie und / oder Peritonitis angezeigt. Mit anderen Worten, Patienten werden im Falle einer Dekompensation des Mesenterialkreislaufs und des Auftretens von Symptomen einer Peritonitis oder einer Darmnekrose operiert.

Die frühzeitige Anwendung von Antikoagulanzien spielt, sofern die Diagnose durch CT oder Angiographie korrekt ist, eine wichtige Rolle für das Überleben der Patienten und kann in bestimmten Fällen als inoperative Behandlung mit positivem Ergebnis dienen. [25]

Die diagnostische Laparoskopie zur Bestätigung irreversibler Veränderungen der Darmwand sollte aus mehreren Gründen nicht als gerechtfertigt angesehen werden:

1. Durch die Laparoskopie kann der Chirurg den Zustand der Darmwand nicht vollständig sichtbar machen.

2. Carboxyperitoneum und erhöhter Druck in der Bauchhöhle verschlechtern bis zu einem gewissen Grad den mesenterialen Blutfluss, was ihn unter den Bedingungen einer bestehenden Ischämie signifikant erhöhen kann.

Mit anderen Worten, die Laparotomie ist am gerechtfertigtsten.

Grundsätzlich können Operationen in zwei Typen unterteilt werden:

1. Resektion - werden nur von einer Resektion des nekrotischen Darmabschnitts (mit segmentaler Thrombose) begleitet;

2. Kombination der Resektion des Darmtraktes mit vaskulären Eingriffen (Thrombektomie).

Letzteres kann im Prinzip nur im oberen Bereich von v.mesenterica durchgeführt werden, um das Fortschreiten der Thrombose weiter zum Portalsystem der Leber und gleichzeitig die Entwicklung einer portalen Hypertonie bzw. das Fortschreiten einer intestinalen Ischämie zu verhindern.

Die von verschiedenen Autoren beschriebenen Bypass-Operationen spielen derzeit keine wesentliche Rolle..

Bestimmung der Lebensfähigkeit durch direkte Visualisierung des Darms. Achten Sie auf Darmmotilität und Farbe. (Hämorrhagische und ödematöse Därme deuten auf eine viszerale Thrombose als Ursache für Ischämie hin);

Ein Gramm Fluorescein wird intravenös verabreicht, gefolgt von einer Untersuchung unter einer Holzlampe, um den Bereich des Darms mit schlechter Perfusion zu bestimmen. (intraoperative Dopplerographie ist möglich, wenn auch nicht so effektiv wie Fluorescein);

Die Antikoagulationstherapie mit intravenösem Heparin sollte während der Operation fortgesetzt werden.

Es ist ratsam, das folgende Verfahren für chirurgische Eingriffe anzuwenden. Resektieren Sie zunächst eine nicht lebensfähige Darmschleife mit wirtschaftlicher Entfernung des Mesenteriums und lassen Sie Bereiche mit zweifelhafter Lebensfähigkeit zurück. Das Entfernen nekrotischer Schleifen unterbricht den Prozess der Vergiftung und Infektion der Bauchhöhle. Falls eine Thrombose in Höhe des Hauptstamms der V. mesenterica superior auftrat, wird eine Thrombektomie durchgeführt. Nach Beseitigung der Blockade des Gefäßes ist es ratsam, die Lebensfähigkeit der verbleibenden Darmschleifen neu zu bewerten und über die Notwendigkeit einer zusätzlichen Darmresektion auf der Ebene der Anastomosebildung zu entscheiden. In einigen Fällen, wenn umfangreiche Resektionen des Dünndarms erforderlich sind, nur offensichtliche nicht lebensfähige Abschnitte des Darms entfernt werden sollen, kann der Rand der Resektion näher an nicht crotisierten Geweben liegen. In diesen Fällen ist es möglich, Darmabschnitte mit „zweifelhafter“ Lebensfähigkeit zu belassen, weil Nach chirurgischer Behandlung und Wiederherstellung des Blutflusses ist eine Wiederherstellung dieser Bereiche möglich. Diese Informationen können auch nach Angiographie in der postoperativen Phase erhalten werden..

Literatur Zu Dem Herzrhythmus

Die ESR-Rate im Blut

Allgemeine InformationIn der modernen Medizin tauchen regelmäßig neue Methoden zur Diagnose und Ermittlung der Krankheitsursachen auf. Dennoch ist die Bestimmung der ESR im menschlichen Blut immer noch eine wirksame diagnostische Methode.

Was ist Lupus Antikoagulans und sein diagnostischer Wert

Lupus-Antikoagulans ist eine Gruppe von Antikörpern, die das körpereigene Immunsystem gegen Phospholipide (oft negativ geladen, selten neutral) produziert - komplexe Fette, die in Zellmembranen vorkommen.