Zentralvenenkatheterisierung - technische Punkte

Die Autoren verstehen, dass es unmöglich ist, irgendeine Art von Manipulation nur in Magazinen zu lernen, und äußern die Hoffnung, dass dieser Vortrag den Lesern helfen wird, die bereits über die Fähigkeiten verfügen, Operationen durchzuführen, um einen venösen Zugang zu schaffen, und diejenigen interessieren, die gerade erst anfangen, sie zu erwerben.

Onkologische Erkrankungen, auch in häufiger Form, sind ein absoluter Indikator für die Katheterisierung der Zentralvene. In der Onkologie haben derzeit unter allen Methoden implantierbare venöse Port-Systeme (IVPS) Vorrang..

Subclavia-Katheter (PC) werden in Industrieländern nicht zur Behandlung von Krebs eingesetzt, aber in unserem Land werden sie am häufigsten eingesetzt, nach peripheren Kathetern in einigen Kliniken des Landes. Wir werden also die Technik der Katheterisierung der Zentralvenen unter Verwendung von Subclavia-Kathetern betrachten.

Katheterisierungstechnik

Beachten Sie, dass nur die obere und untere Hohlvene zu den Zentralvenen gehören. Alle anderen (subclavia, jugularis interna, femoralis) - periphere Rumpfvenen. Aus diesem Grund ist der Ausdruck „Katheterisierung der Vena subclavia (innere Jugularvene)“ nicht ganz richtig, da die obere Hohlvene durch Zugang durch die Vena subclavia (innere Jugularis) katheterisiert wird..

Wir betrachten keine Katheterisierung der Vena cava inferior durch femoralen Zugang, da dies mit einer großen Anzahl von infektiösen und thrombotischen Komplikationen einhergeht, die sich in kurzer Zeit entwickeln.

Platzierung des Zentralvenenkatheters

Da die Installation eines Zentralvenenkatheters ein invasives und schmerzhaftes Verfahren ist, ist in der Pädiatrie eine angemessene Anästhesie erforderlich. In allen Fällen wird 40 Minuten vor der PC-Installation eine Prämedikation (vorläufige Arzneimittelzubereitung) in Dosierungen durchgeführt, die dem Alter und Gewicht des Patienten entsprechen. Um Angst und Unruhe zu beseitigen und die Vagusreflexe zu verringern.

  • Droperidol 0,25%, 0,1 ml / Jahr des Lebens des Patienten intramuskulär;
  • Dormicum 0,5% 0,3-0,5 mg / kg Körpergewicht des Patienten intramuskulär;
  • Diphenhydramin 1% 0,1-0,15 ml / Jahr des Lebens des Patienten intramuskulär;
  • Atropin 0,1% 0,1 ml / Jahr des Patienten intramuskulär.

Die PC-Installation erfolgt unter Maskenanästhesie mit Lachgas und Sauerstoff (im Verhältnis 3: 1 oder 4: 1)..

Wir erinnern daran, dass derzeit fast alle Hersteller PCs als Teil steriler Installationskits liefern, darunter eine dünnwandige Nadel (Seldinger-Kanüle), einen Leiter (Führungssonde) mit Längenmarkierungen und eine flexible J-förmige Spitze im Abwickler, einen Dilatator, ein Skalpell, eine Spitze mit Luer-Verschluss, 5 cm3-Spritze, einführbare Klemme, einstellbarer Flügelhalter zur Sicherung der Naht an der Austrittsstelle des Katheters (falls erforderlich).

Katheterisierung der Vena subclavia

Wir beschreiben die richtige Technik zur Katheterisierung der Vena subclavia (PV). Vor der Installation des PC des Patienten werden sie in der Trendelenburg-Position auf den Rücken gelegt, um den Blutfluss zu den Halsvenen zu erhöhen und infolgedessen ihren Durchmesser zu erhöhen, wobei eine Rolle unter das Schulterblatt gelegt wird.

Der Kopf dreht sich leicht in die der Punktion entgegengesetzte Richtung. Die oberen Gliedmaßen werden entlang des Körpers gelegt, während die Hände mit den Handflächen nach oben unter das Gesäß gelegt werden. Die Hand an der Seite der Punktion wird vom Assistenten nach außen gedreht und so weit wie möglich entlang des Körpers gestreckt.

Vor der Punktion werden der Hals- und der Subclavia-Bereich sorgfältig untersucht und abgetastet. Die Wahl der Seite und des Ortes der Punktion erfolgt unter Berücksichtigung der klinischen Situation und des Hautzustands, Entzündungen, metastatische und cicatriciale Veränderungen sind ausgeschlossen.

Alle Regeln der Asepsis und Antiseptika müssen beachtet werden: Es werden sterile Handschuhe, Roben, Verbände, OP-Masken und Hüte verwendet.

Gegenwärtig werden mehr als 10 untere Klavikularpunktionspunkte von PV und 5 über dem Schlüsselbein beschrieben, was auf eine große Variabilität des Ortes der PV hinweist. Dies bestimmt die technischen Schwierigkeiten bei ihrer Punktion..

Nachdem Sie einen der Zugangspunkte als Injektionsstelle ausgewählt haben, wird die Punktionsnadel in Richtung Brustbein vorgeschoben, und der Schnitt der Nadelspitze sollte vom Kopf weg gerichtet werden, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass der Katheter die Halsvenen verlässt. Der Bediener führt gleichzeitig mit dem Kolben der Spritze Aspirationsbewegungen aus und spült die Nadel regelmäßig.

Die Nadel bewegt sich nur in Längsrichtung in eine Richtung. Eine Änderung der Bewegungsrichtung der Nadel zum Radial ist nicht zulässig, da dies zu Längsschnitten einer Vene, Arterie, Lunge und anderen schweren Verletzungen sowie zur Bildung eines gewundenen Kanals führen kann, was die anschließende Installation eines Katheters erschwert.

Die erfolgreiche Punktion der Zentralvene wird durch den ungehinderten Fluss von venösem Blut in die Spritze bestätigt. Als nächstes wird die Spritze von der Nadel getrennt und durch ihren inneren Kanal wird der Leiter mit einem weichen J-förmigen Ende nach vorne in die Vene eingeführt.

Wenn es nicht möglich ist, den Leiter einzuführen, wird er entfernt, eine Spritze wird an der Nadel angebracht, die Position der im Lumen der Vene geschnittenen Nadel wird durch Ansaugen von Blut überprüft, der Winkel der Nadel wird geändert und der Leiter wird mit leichten Drehbewegungen wieder eingeführt. Wiederholen Sie den Vorgang gegebenenfalls, indem Sie den Einstichpunkt der Vene ändern.

Beim Entfernen des Leiters müssen übermäßige Anstrengungen vermieden werden, da die Gefahr einer Beschädigung besteht, da er beim Einzug in das venöse Bett einen Knoten bilden kann. Dies ist mit der Trennung eines Teils des Leiters bei seiner Wanderung in das Gefäßbett behaftet. Wenn der Leiter nicht entfernt werden kann, entfernen Sie ihn mit der Nadel..

Nachdem der Leiter erfolgreich in das venöse Bett eingeführt wurde, wird die Punktionsöffnung durch den Dilatator gegossen, der in der Lieferung des Zentralkatheters enthalten ist. Die Bewegungen des Dilatators sind rotations-translatorisch. Um ein Verbiegen und eine Beschädigung des Leiters zu verhindern, muss er sich im Lumen des Dilatators frei bewegen, was ständig überwacht werden muss. Nach der Bougierung wird der Dilatator mit der gleichen Technik durch einen Katheter ersetzt..

Die Tiefe der Katheterplatzierung wird durch äußere anatomische Orientierungspunkte bestimmt und gegebenenfalls nach einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs angepasst.

In einigen Fällen ist es abhängig von den individuellen Merkmalen der topografischen Anatomie des Patienten erforderlich, von der beschriebenen Technik abzuweichen: Entfernen Sie die Rolle, versuchen Sie, den Leiter nicht mit einem J-förmigen, sondern mit einem geraden Ende nach vorne zu führen, oder verwenden Sie einen Leiter mit einem dünneren Durchmesser, und drehen Sie den Kopf des Patienten in die entgegengesetzte Richtung.

Es ist besonders wichtig zu verhindern, dass der Katheter in die Vena jugularis interna (VJV) wandert. Diese Komplikation macht die Verwendung eines zentralen Venenkatheters inakzeptabel und erfordert eine nachfolgende Korrektur. Um Komplikationen zu vermeiden, sollten Sie den Assistenten bitten, Ihre Finger im Bereich der Projektion des VJV zu platzieren. Dann kann der Assistent die Institution des Dirigenten taktil in die Vene spüren und sie zum Zeitpunkt der wiederholten Institution des Dirigenten so tief wie möglich auf die PV drücken. Für eine genauere Diagnose sollten Sie ein hochauflösendes Ultraschallgerät verwenden, mit dem Sie die Katheterführung im Lumen des VJV sehen können.

Die Entfernung des PCs erfolgt in Umkleidekabinen und erfordert keine Anästhesie. Nach gründlicher Bearbeitung der Haut an der Stelle, an der der Katheter aus dem Körper des Patienten austritt, wird der Katheter zum Zeitpunkt des Ausatmens des Patienten mit den Fingern einer Hand entfernt, um eine Luftembolie zu verhindern. Unmittelbar danach wird der Finger mit der anderen Hand 5-7 Minuten lang mit sterilen Mullservietten, die mit einem Antiseptikum angefeuchtet sind, um Blutungen zu verhindern, gegen die Stichwunde gedrückt. Eine Erkältung wird für 20 Minuten und Bettruhe für 30-40 Minuten verschrieben.

Alle IVPS-Modelle werden als Teil steriler (Einweg-) Installationskits geliefert, einschließlich einer Anschlusskammer, eines 60 cm langen Katheters mit Längenmarkierungen, einer dünnwandigen Nadel, einer 10 cm3-Spritze, eines Leiters mit einer weichen J-förmigen Spitze im Abwickler, 2 Verriegelungsschlössern, 2 Huber-Nadeln ohne Katheter, 1 Huber-Nadel mit Halteflügeln und angebrachtem Katheter, Venenlift, Tunnel, Bougie-Dilatator, spaltbare Einführschleuse.

Implantat-Kit für das venöse Port-System

Implantation des venösen Port-Systems

Die Implantation von venösen Port-Systemen ist in der Bedieneinheit mit einem elektronenoptischen Wandler (EOP oder C-Bogen) oder im Röntgenbild möglich.

40 Minuten vor der Implantation des Port-Systems wird die Prämedikation in Dosierungen durchgeführt, die dem Alter und Gewicht der Patienten entsprechen (Promedol 2%, 0,1 ml / Jahr des Patientenlebens oder 0,15-0,2 mg / kg i / m; Dormicum 0, 5% 0,3-0,5 mg / kg des Körpergewichts des Patienten im; Diphenhydramin 1% 0,1-0,15 ml / Jahr des Lebens des Patienten im; Atropin 0,1% 0,1 ml / Lebensjahr des Patienten in Öl) mit dem Ziel, Angst und Unruhe zu beseitigen, eine beruhigende und anxiolytische Wirkung sicherzustellen, die Vagusreflexe zu verringern, die Einleitung einer Anästhesie zu erleichtern und die Sekretion der Atemwege zu verringern.

Der Standardsatz chirurgischer Instrumente zur Implantation von Port-Systemen besteht aus einem Skalpell, einem Geghar-Nadelhalter, einer anatomischen und chirurgischen Pinzette, zwei Mückenklemmen und einer Cooper-Schere.

Bei der Durchführung von Implantationen sollte nur resorbierbares atraumatisches Nahtmaterial mit einer Größe von 3-0 oder 4-0 (Durchmesser von 0,15 bis 0,249) mm verwendet werden. Dies erleichtert die Entfernung von IVPS im Bedarfsfall erheblich und vermeidet die Entfernung von Hautnähten bei Verlust des Patienten aus der Beobachtung nach der Entlassung aus dem einen oder anderen Grund.

Im Operationssaal wird vor Beginn des Eingriffs eine Ultraschallmarkierung der inneren Halsvene von der Punktionsseite durchgeführt, um Verletzungen benachbarter anatomischer Strukturen zu vermeiden und die Zeit des Eingriffs zu verkürzen.

Die Markierung wird angebracht, nachdem der Patient die Position von Trendelenburg erhalten hat, um den Durchmesser der Halsvenen zu vergrößern und eine Luftembolie unmittelbar vor Beginn der Operation zu verhindern, nachdem die Anästhesieverfahren (Induktionsanästhesie) abgeschlossen und der Kopf des Patienten auf die der Punktion gegenüberliegende Seite gelegt wurde. Eine Änderung der Körperposition des Patienten nach dem Aufbringen der Markierung des Gefäßes auf die Haut ist nicht akzeptabel.

Die Implantation des venösen Port-Systems ist eine vollständige Operation, die unter Narkose durchgeführt werden muss. Bei älteren Kindern (> 16 Jahre) ist mit ihrer Zustimmung eine Implantation unter örtlicher Betäubung mit Sedierung zulässig. Es ist jedoch zu beachten, dass dies keine Unbeweglichkeit des Patienten zulässt und häufig einen aktiven Widerstand von seiner Seite verursacht, begleitet von einem unzureichenden Verhalten nach der Sedierung behinderter Kontakt, der möglicherweise einen Notfallübergang zur Vollnarkose erfordert.

Um eine Vollnarkose zu gewährleisten, wird eine Endotrachealanästhesie mit Sevoran (ohne Verwendung von Muskelrelaxantien) mit einer einzelnen intravenösen Bolusverabreichung von 0,005% Fentanyl in 1,0 ml / Jahr des Lebens des Patienten vor der Intubation der Luftröhre angewendet.

In einigen Fällen kann anstelle eines Endotrachealtubus eine Kehlkopfmaske verwendet werden - ein starrer Atemschlauch mit großem Abstand, an dessen Ende sich eine elliptische Maske mit einer Verschlussmanschette befindet, deren Aufblasen den Eingang zum Kehlkopf isoliert.

Obwohl seine Verwendung weniger traumatisch ist und bestimmte Vorteile hat (eine Laryngoskopie ist nicht erforderlich, die Möglichkeit einer unbeabsichtigten Beatmung mit einer Lunge ist ausgeschlossen), ist es ratsam, bei der Implantation von Port-Systemen auf eine Trachealintubation zurückzugreifen, da die Larynxmaske die anatomischen Strukturen des Halses erheblich verschiebt, wenn der Kopf des Patienten auf die gegenüberliegende Seite gedreht wird Implantation, die Schwierigkeiten bei der Punktion und Katheterisierung von VJV verursachen und den Fluss des Gasgemisches in die Atemwege erschweren kann. Darüber hinaus sind letztere bei Verwendung einer Kehlkopfmaske weniger vor Aspiration geschützt.

Bei allen Patienten sollte eine Magensonde installiert sein, um ein Aufstoßen des Mageninhalts zu verhindern, das auftreten kann, nachdem der Patient die Trendelenburg-Position erhalten hat. In einigen Fällen stellten wir eine reichliche flüssige und halbfeste Entladung durch die Magensonde fest. Dies ist auf einen Verstoß gegen das Verbot der Verwendung von Nahrungsmitteln und Getränken am Vorabend der Operation zurückzuführen. Nach Gesprächen mit den Eltern der Patienten wurde festgestellt, dass die Kinder willkürlich gegen das Regime verstießen. Dies zeigt deutlich die Notwendigkeit einer Magensonde..

Nach Abschluss der Induktionsanästhesie und Erreichen des chirurgischen Stadiums der Vollnarkose beginnt die Operation.

Das Operationsfeld wird dreimal mit antiseptischen Lösungen behandelt und mit sterilen Folien bedeckt. Die Punktion des VJV und seine Katheterisierung nach der Seldinger-Methode wird durchgeführt: Die Portkatheterführung (Schnur) wird in das Lumen der Nadel eingeführt, die Nadel wird entfernt, der Bougatdilatator wird durch den Leiter eingeführt. In Fällen, in denen Versuche, durch das VNW zu katheterisieren, erfolglos sind, ist es zulässig, die Vena subclavia mit Zugangen mit niedrigerer oder höherer Taste von den Punkten von Abaniak oder Joffe aus zu punktieren.

Bei Kindern unter 1 Jahr ist aufgrund des kleinen Durchmessers der Zentralvenen von etwa 0,3 cm der Durchmesser der PV vom Joffe-Punkt aus günstig, um das Einführen der Portkatheterführung in das ERW zu erleichtern. Obwohl ein solcher Zugang laut Literatur ein erhöhtes Risiko einer Schädigung der Organe der Brusthöhle aufgrund der Besonderheiten der topografischen Anatomie aufweist, vermeidet er ein Verdrehen des Leiters in den Knoten oder seinen fehlerhaften Eintritt in die Zuflüsse des Oberen.

Beachten Sie, dass die Nadelinjektion während der Punktion des VJV senkrecht zur Hautoberfläche des Patienten erfolgt, um Verletzungen benachbarter anatomischer Strukturen auszuschließen. Nach dem Durchstechen des VJV wird die Spritze in einem Winkel von 45 ° zur Hautoberfläche gebogen, um das Einführen des Leiters zu erleichtern. Während und nachdem der Nadel mit der Spritze der gewünschte Einfallswinkel gegeben wurde, wird das Auffinden der im Lumen der Vene geschnittenen Nadel ständig durch Absaugen und Erhalten von venösem Blut kontrolliert.

In Anbetracht der Tatsache, dass eine dünnwandige Nadel, die für die Seldinger-Katheterisierung entwickelt wurde, einen großen Durchmesser hat und häufig entlang der äußeren Venenwand gleitet oder diese zerquetscht, halten wir es in einigen Fällen für angebracht (tiefe Stelle einer kleinen Vene mit einem Durchmesser von weniger als 0,5 cm), eine anfängliche diagnostische Punktion durchzuführen Venen mit einer dünnen (Such-) Nadel einer Spritze 5 oder 10 cm3. Dies hilft sicherzustellen, dass der für die Punktion gewählte Ort korrekt ist, während ein Versagen der Punktion mit einer dünnwandigen Nadel zu einer unangemessenen Änderung des Punktionspunkts führen kann.

Nach dem Einführen des Leiters wird seine Position notwendigerweise durch intraoperative Fluoroskopie kontrolliert. Anschließend erhält der Patient die Position Anti-Trendelenburg (Kopf über der Höhe der Beine), um Blutungen aus der Stichwunde und die anschließende Inzision zu reduzieren.

Wenn der Bougie-Dilatator entlang des Leiters in das Venenlumen geleitet wird, um seinen Durchgang durch die Hautdicke zu erleichtern, wird die folgende Technik angewendet: Mit der Spitze des Bougies wird die Haut leicht gedehnt, dann wird der Bougie entfernt und das Loch in der Haut an der Eintrittsstelle des Leiters wird durch Kiefer des Mückenclips auseinander bewegt, was das Einführen erleichtert Dilatator durch die Haut und weitere Bildung des subkutanen Tunnels.

Unserer Meinung nach ist diese Taktik weniger traumatisch als die Inzision der Haut mit einem Skalpell und trägt zur schnellen Heilung der Stichwunde bei. Besonderes Augenmerk wird auf das Einbringen der Bougie entlang des Leiters in das Gefäß gelegt. Während dieses Vorgangs wird die freie Bewegung des Leiters im Lumen der Bougie ständig überwacht, um zu verhindern, dass sie abbricht oder abbricht.

Danach werden der Leiter und die innere Bougie entfernt und ein Anschlusskatheter in das Lumen des Bougie-Dilatators eingeführt, der mit Kochsalzlösung vorgefüllt ist, um eine Luftembolie zu verhindern. Das Blut wird sofort mit einer am eingeführten Katheter angebrachten Spritze abgesaugt, um seinen Stand im Lumen der Vene zu kontrollieren, und mit 10 bis 20 ml Kochsalzlösung gespült, um eine Thrombose zu verhindern.

Nach dem Platzieren des Katheters unterhalb der Punktionsstelle in der entsprechenden Subclavia-Region entlang der anterioren Axillarlinie an der Stelle, an der sich das subkutane Fett am stärksten entwickelt, wird je nach Größe der Portkammer ein horizontaler Hautschnitt von 2 bis 4 cm Länge durchgeführt.

Mit einer Schere wird subkutanes Fett über und unter dem Einschnitt mobilisiert. Unterhalb des Schnitts wird auf stumpfe Weise mit den Fingern des Bedieners eine subkutane Höhle gebildet - eine "Tasche". Eine gründliche Blutstillung des Operationsfeldes wird durchgeführt. Die gebildete "Tasche" ist mit mit Wasserstoffperoxid angefeuchteten Mullservietten verstopft.

Mit einem Spezialwerkzeug - einem Tunnel, der im Kit zur Implantation eines von allen Herstellern gelieferten Anschlusses enthalten ist - wird ein subkutaner Tunnel für einen Katheter zwischen der subkutanen "Tasche" und der Stelle der Punktion der Vene erstellt, die über das Schlüsselbein verläuft. Der Tunnel wird unter der Haut durch das subkutane Fett oberhalb des Schlüsselbeins von der "Tasche" zur Austrittsstelle des Katheters aus der Haut geführt und auf seiner Oberfläche in demselben Einstichloch wie der Katheter angezeigt.

Bei dieser Manipulation wird die Position des Tunnels immer von den Fingern der Hand gesteuert, um Verletzungen durch das scharfe Ende des Tunnels an Organen und Gefäßen der Brusthöhle, des Kopfes und des Halses zu vermeiden. Ferner ist das äußere Ende des Katheters am Tunnel befestigt, wird in dem gebildeten Tunnel ausgeführt und in der subkutanen "Tasche" angezeigt. Danach wird eine Kontrollaspiration von Blut mit einer am Katheter angebrachten Spritze durchgeführt und mit physiologischer Kochsalzlösung gewaschen.

Dann werden in der "Tasche" zwei Ligaturen über die Faszie des Musculus pectoralis major gelegt, die auf den "Haltern" aufgenommen werden. Daran ist eine Anschlusskamera aufgehängt, die eine zuverlässige Fixierung gewährleistet. Um Luft zu entfernen, wird die Kammer mit physiologischer Kochsalzlösung gewaschen, indem die Membran mit einer Spritze mit einer direkten Huber-Nadel (ohne Katheter) durchstochen wird..

Da der erfolgreiche Betrieb des Port-Systems nur möglich ist, wenn sich das distale Ende des Katheters im Lumen des ERW oberhalb seines Eintrittsorts in das rechte Atrium befindet und nach Abschluss des Betriebs keine nicht-invasive Möglichkeit besteht, die Position des Systems im venösen Kanal zu korrigieren, wird der Installationsgrad der distalen Spitze des Katheters mittels visueller Überwachung bestimmt.

Hierzu wird eine intraoperative Fluoroskopie der Brusthöhle mit einem Bildverstärker durchgeführt. Der Portkatheter wird in der erforderlichen Tiefe positioniert, zugeschnitten und mit der Portkammer verbunden. Die Verbindung wird mit einem speziellen Schloss befestigt, das mit dem IVPS geliefert wird. Dann wird die gebildete Struktur in eine "Tasche" eingetaucht; Die Ligaturen, an denen die Kamera des Ports hing, sind gebunden.

Mit Hilfe einer anatomischen Pinzette wird die Position des Portkatheters im subkutanen Tunnel sorgfältig überwacht, um ein Biegen und Verdrehen zu vermeiden, das beim Eintauchen des Systems auftritt. Die Verwendung einer anatomischen Pinzette ist wichtig, da die Zähne der chirurgischen Pinzette den Katheter für den Bediener leicht unmerklich beschädigen können, was dazu führt, dass Arzneimittel, die durch das System eingeführt werden, in das umgebende Gewebe gelangen.

Zur zuverlässigen Fixierung der Verbindung von Anschlusskammer und Katheter wird diese mit einer zusätzlichen Ligatur fixiert, wodurch das Biegen des Systems an dieser Stelle vermieden wird.

Der Einschnitt wird in Schichten genäht. Ein Gummi-Absolvent bleibt für einen Tag. In IVPS ist ein Infusionssystem installiert, das aus einer Huber-Nadel mit einem kleinen Katheter besteht, der mit einer Klemme ausgestattet ist, die auch über einen venösen Anschluss verfügt. Nach Erhalt eines retrograden Blutflusses und gründlichem Waschen des Systems mit Kochsalzlösung ist es einsatzbereit. Ein aseptischer Verband wird angelegt. Vor Ort wird zweimal im Abstand von 15 Minuten 20 Minuten lang eine Erkältung verschrieben.

Eine vorbeugende postoperative Antibiotikatherapie wird für 5-7 Tage verschrieben. Die Auswahl der Medikamente erfolgt je nach klinischer Situation. Hautnähte werden frühestens nach 10 Tagen entfernt.

Bei Bedarf (komplexe Mehrfachpunktion der Zentralvenen) wird am nächsten Tag eine Kontrollradiographie der Brusthöhle des Patienten durchgeführt, um einen Pneumothorax auszuschließen.

In einigen Fällen ist es möglich, die externe Halsvene zu verwenden, um auf das ERW zuzugreifen. Dazu wird eine Venesektion der äußeren Halsvene durchgeführt: Sie wird abgesondert, auf zwei „Halterungen“ genommen, in Längsrichtung zwischen ihnen eingeschnitten und über der Inzision mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial zusammengebunden. Ein Katheter wird durch einen Leiter in eine Vene eingeführt. Verwenden Sie dazu den mit IVPS gelieferten Venenheber. Als nächstes wird die Operation gemäß dem oben beschriebenen Verfahren fortgesetzt..

Fazit

Eine solche erste invasive Manipulation wie der venöse Zugang kann die Prognose bei der Behandlung von Krebs bei Kindern erheblich verzögern und verschlechtern. Daher ist es äußerst wichtig, die Alphabetisierung der Ärzte zu verbessern und die Techniken zur Vermeidung von Komplikationen, die vermieden werden können, strikt einzuhalten.

Viel hängt jedoch vom Material und der technischen Basis ab: das Vorhandensein einer Bildverstärkerröhre, eines Operationstisches mit elektrischem Antrieb, mit dem Sie die Position des Patienten ändern können, Ultraschallgeräte und Huber-Nadeln. Die Verringerung der Komplikationen, die mit längeren intravenösen Infusionen verbunden sind, ist eine langfristige und vorrangige Aufgabe der russischen Medizin, deren Lösung nicht nur die Qualität der medizinischen Versorgung verbessert, sondern auch Budgetmittel spart. Gegenwärtig liegt Russland mehr als 30 Jahre hinter den Industrieländern in Bezug auf den venösen Zugang zurück.

Zusammenfassend stellen wir fest, dass die aktive Einführung und Popularisierung von IVPS in der pädiatrischen Onkologiepraxis die Aufmerksamkeit von Fachleuten auf sich zog. Bisher gibt es bereits in mehreren russischen Kliniken, nicht nur auf Bundesebene, positive Erfahrungen mit der Anwendung von IVPS bei Kindern mit verschiedenen Krankheiten, die einen ständigen langfristigen venösen Zugang erfordern.

Katheterisierung der Vena subclavia bei Kindern

Die Infusionstherapie ist eine der Hauptmethoden für die Durchführung einer Intensivtherapie zur Korrektur, Aufrechterhaltung und Vorbeugung von Verletzungen der lebenswichtigen Funktionen des Körpers. Traditionell wird die Infusionstherapie nach der Methode der intravenösen Infusion von Arzneimitteln durchgeführt. Die Fähigkeit, einen venösen Zugang zu ermöglichen, ist eine der wichtigsten praktischen Fähigkeiten, die die hohe Klasse eines medizinischen Spezialisten bestimmen.

Wenn wir uns der Geschichte zuwenden, können wir mehr über zuvor verwendete intramuskuläre, subkutane, intrakavitäre und rektale Infusionen erfahren. Die Wirksamkeit dieser Methoden erwies sich jedoch als zweifelhaft und wird derzeit nicht angewendet. Schwere Komplikationen, die durch die intraarterielle Verabreichung von Infusionspräparaten verursacht wurden, führten auch dazu, dass diese Technik aufgegeben wurde. Derzeit wird die Punktion und Katheterisierung von Arterien ausschließlich zu diagnostischen Zwecken eingesetzt. Intraossäre Infusionen werden nur in Notfällen angewendet, wenn der Zugang zum Gefäßbett schwierig ist.

Venöse Zugangstechniken und Methoden zur Infusionstherapie bei Neugeborenen haben ihre eigene Geschichte.

Der Fortschritt der Neonatologie, die ständige Abnahme des kritischen Gestationsalters und -gewichts für stillende Neugeborene, zwingen Spezialisten und Hersteller von medizinischen Geräten, neue Technologien zu beherrschen und alte mit modernen Geräten und Materialien ständig zu verbessern.

Moderne Gefäßkatheter können venös (für zentrale und periphere Venen) und arteriell sein. Sie können verschiedene Fixierungsvorrichtungen, einen zusätzlichen Anschluss für die Bolusverabreichung von Arzneimitteln, eine Rückflusskammer und ein Rückschlagventil aufweisen.

Für die Herstellung von Kathetern werden Materialien mit unterschiedlichen Eigenschaften verwendet..

MATERIALSPEZIFIKATIONEN
PolyethylenHohe Haltbarkeit. Schwer. Dauerhaft.
Fluorpolymer (Teflon)Hart genug. Beständig gegen verschiedene Chemikalien.
Polyvinylchlorid (PVC)Thermoplast: hart bei Raumtemperatur, flexibler bei Körpertemperatur.
SilikonHohe Biokompatibilität, thrombotische Resistenz. Weich und flexibel. Geringes Risiko einer Gefäßperforation.
PolyurethanHohe Biokompatibilität, ausreichende Zugsteifigkeit, Verschleißfestigkeit, Thrombosebeständigkeit. Thermoplastizität.

Die Größe des Gefäßkatheters basiert auf einem System namens Birmingham Wire Gauge und verwendet die folgende Logik: Je größer das Messgerät, desto dünner die Nadel. Das Messgerät bestimmt, wie viele Kanülen in ein 1 "(1 Zoll = 25,4 mm) Innenrohr passen. AAMI (United States Medical Instrument Improvement Association) hat dieses System vorgeschlagen..

SpurCharriere (ch)
Französisch (Fr)
Farbe
14g6
16Gfünf
17g4,5
18g4
20 g3
22g2,5
24G2
26G

Es gibt drei Hauptwege, um den venösen Zugang sicherzustellen: Venenpunktion, Venenschnitt und Katheterisierung der Vene. Durch die Position des distalen Abschnitts des Katheters können die Zugänge peripher und zentral sein.

Bei der Venesektion erfolgt der Zugang zur Vene chirurgisch. Nachdem die Vene isoliert ist, wird in der Regel eine Ligatur auf das Gefäß gelegt, die Vene schneidet sich und ein Katheter wird durch den Leiter in den darüber liegenden Abschnitt eingeführt. Wenn sich die Vene nicht schneidet, wird eine Ligatur auf den eingeführten Katheter gelegt, um ihn fest im Gefäß und in der Blutstillung zu fixieren. Infolge dieser Methode der Gefäßkatheterisierung wird letztere von der Blutversorgung "abgeschaltet", und der Blutfluss im Becken der operierten Vene hängt anschließend von der Entwicklung von Kollateralen ab. Aber wie Sie wissen, ist das kollaterale Blutversorgungssystem umso schlechter entwickelt, je kleiner das Gestationsalter des Kindes ist. Die Methode ist mühsam, technisch kompliziert und erfordert eine medizinische Anästhesie. Die Invasivität der Methode, die Nichtübereinstimmung der Durchmesser der Katheter und Venen führen häufig zur Entwicklung einer kontaktbedingten (aseptischen) Venenentzündung, was die Nutzungsbedingungen der Blutgefäße erheblich verkürzt.

In der Neonatologie verliert die Punktionsmethode des venösen Zugangs mit Hilfe einer Schmetterlingsnadel nicht an Bedeutung. Diese Methode wird zur intravenösen Bolusverabreichung von Arzneimitteln und zur Kurzzeitinfusionstherapie verwendet. Für den Punktionsvenenzugang werden traditionell Venen der Kopfhaut verwendet. Hier lässt sich die Nadel leicht befestigen, aber dieser venöse Zugang schränkt die Bewegung des Kindes ein und macht das Stillen unmöglich.

Der beliebteste periphere Zugang auf der Intensivstation für Neugeborene ist eine periphere Venenkatheterisierung mit einem Nadelkatheter.

Die folgenden Venen werden für die Katheterisierung ausgewählt:

Handrücken - dorsaler Venenplexus.

Unterarm - Mittelvene des Unterarms, zusätzliche Seitenvene des Unterarms.

Venen der Kopfhaut - supra-lateral, oberflächlich zeitlich und aurikulär.

Fuß - dorsaler Venenplexus.

Die Fossa ulnaris ist die mediale Vene des Unterarms oder die mediane Ulnarvene.

Sprunggelenk - kleine oder große Vena saphena des Beins.

In der dargestellten Liste sind die Schiffe in absteigender Reihenfolge ihrer Wahl angeordnet. Es wird empfohlen, Venen in der Projektion der Gelenke zu vermeiden, z Mobilität verkürzt die Lebensdauer des Katheters und nur in dringenden Fällen die Venen der unteren Extremitäten zu benutzen, weil Es werden Fälle von Ischämie oder Gangrän der unteren Extremität beschrieben, die die Infusion in die große Vena saphena der unteren Extremität erschweren. Der Mechanismus ist unklar.

Die Verwendungsdauer eines peripheren Katheters beträgt 3–7 Tage. Trotz der Tatsache, dass die Materialien, aus denen die Katheter hergestellt sind, nicht thrombogen sind, kann durch die Verwendung von Heparin in einer Dosis von 0,25–0,5 U / ml der Lösung die Dauer des Katheters verlängert werden. Katheter können für intermittierende Infusionen verwendet werden. Sie schränken die Mobilität des Kindes nicht ein. Der Nachteil von peripheren Kathetern ist die Unfähigkeit, sie für eine lange Zeit (nicht länger als 2-3 Stunden) zur Einführung von vasoaktiven und hyperosmolaren Lösungen zu verwenden, die alle kardiotonischen Präparate (Dopamin, Dobutamin, Adrenalin) und konzentrierte Lösungen von Glucose, Fetten und Aminosäuren für die parenterale Ernährung enthalten.

Mögliche Komplikationen: Schmerzen, aseptische und infektiöse Venenentzündung, Extravasation, Arteriospasmus (Nekrose). Es ist möglich, solche Komplikationen zu vermeiden, wenn der Katheter mit dem geeigneten Durchmesser richtig ausgewählt wird, das Protokoll für die Katheterplatzierung klar ist und die strikte Einhaltung der aseptischen Regeln sowohl während der Katheterisierung als auch bei der Aufrechterhaltung eines funktionierenden Katheters eingehalten wird.

Katheterisierung der Zentralvenen. Per Definition wird davon ausgegangen, dass ein Katheter in einer zentralen Position platziert ist, wenn sich seine distale Länge in der oberen oder unteren Hohlvene befindet. Mit anderen Worten, im menschlichen Körper gibt es nur zwei zentrale Venen - die obere und die untere Hohlvene. Alle anderen darin installierten peripheren Venen und Katheter sollten gemäß den Regeln der peripheren Katheter verwendet werden.

Indikationen für zentralvenösen Zugang

a) Vollständige parenterale Ernährung;

b) die anhaltende Notwendigkeit einer intravenösen Verabreichung von Arzneimitteln;

c) Intravenöse Verabreichung von hyperosmolaren Lösungen oder Medikamenten zur Reizung der Gefäßwand, die nicht über periphere intravenöse Katheter verabreicht werden können (Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin, Glucoselösungen in Konzentrationen über 12,5%, AMCT-Lösungen in Konzentrationen von mehr als 2%, Lösungen von Fettemulsionen bei einer Konzentration von mehr als 10%);

d) Intensive Infusionstherapie.

Gegenanzeigen für den zentralvenösen Zugang

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen.

a) Infektiöse Hautläsion an der Injektionsstelle des Katheters.

b) Möglichkeit einer angemessenen Behandlung des Patienten mit peripherem venösem Zugang.

Ein zentraler Venenkatheter kann durch Venenpunktion und Katheterisierung unter Verwendung der Seldinger-Methode durch Katheterisierung durch eine periphere Vene chirurgisch eingeführt werden.

Bei der Seldinger-Katheterisierung wird die Vene gemäß der Topographie „blind“ durchstochen, gefolgt von der Einführung eines Katheters durch den Leiter. Diese Methode ist mit einem hohen Risiko eines Traumas nahegelegener lebenswichtiger Organe, Gefäße und Nervenstämme verbunden. Die Verwendung dieses venösen Zugangs erfordert daher viel praktische Erfahrung des Arztes und eine angemessene allgemeine Schmerzlinderung für den Patienten.

Eine spezielle Art der Katheterisierung der Zentralvene bei Neugeborenen ist die Katheterisierung der Nabelschnurvene. Dies ist ein schneller und zuverlässiger zentraler Zugang, der eine intensive Therapie ab dem Zeitpunkt der Geburt und weitere zwei bis drei Tage ermöglicht. Nabelkatheter werden für Ersatztransfusionsoperationen bei hämolytischen Erkrankungen des Neugeborenen verwendet. Bei Kindern mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (EBMT) werden Nabelkatheter manchmal zum einzig möglichen Gefäßzugang und können 2-3 Wochen lang verwendet werden, was die strikte Einhaltung aseptischer Regeln beim Platzieren eines Katheters und bei der Durchführung der IT erfordert.

Die beliebteste Methode zur Katheterisierung der Zentralvenen bei Neugeborenen ist die Installation tiefer venöser Leitungen durch periphere Venen (CPVC). Die einfache Anwendung und die Möglichkeit einer längeren Anwendung haben CPVK in der neonatologischen Praxis unverzichtbar gemacht, insbesondere bei der Pflege von Kindern mit HNO.

Orte der Einführung

1. Venen der Fossa cubitalis: mediale und laterale Vena saphena des Arms.

2. Venen der Kopfhaut: temporale und posteriore Ohrvenen.

3. Die Vena saphena.

4. Achselvene.

5. Äußere Halsvene.

Bevorzugt werden die medialen Vena saphena und die Venen der rechten Hand, da sie kürzer sind und direkter in Richtung der Zentralvene verlaufen. Ein Katheter ist schwieriger durch die laterale Vena saphena des Arms zu führen, da sich das Gefäß verengt, wenn es in die Deltamuskel-Thorax-Rille eintritt und in einem spitzen Winkel in die Vena subclavia fließt. Die axillären und externen Jugularvenen sollten zuletzt für die Kathetereinführung ausgewählt werden, weil Diese Venen grenzen an die Arterien und Nerven.

Während der Katheterisierung der Venen des ERW-Beckens (Superior Vena Cava) sollte sich das distale Ende des Katheters im ERW an der Grenze seines Zuflusses in das rechte Atrium befinden (ungefähr der dritte Interkostalraum rechts)..

Bei der Katheterisierung der Venen des IVC-Beckens (Vena cava inferior) sollte sich das distale Ende des Katheters im IVC an der Grenze seines Zuflusses in das rechte Atrium befinden (Xiphoid-Prozess des Sternums)..

Komplikationen der Katheterisierung.

1. Schäden an anderen Gefäßen und Organen während der Katheterplatzierung: Blutungen, Arterienpunktionen, Schäden am Plexus brachialis.

3. Migration und falsche Katheterposition. Kann während der Katheterplatzierung oder aufgrund spontaner Migration jederzeit während des Aufenthalts in Wien auftreten. Dies kann eine Quelle für die Thrombusbildung am Katheter und die Entwicklung von Thromboembolien sein. Es sei daran erinnert, dass die Entwicklung einer "paradoxen Embolie" aufgrund fetaler vaskulärer und intrakardialer Kommunikation.

4. Katheter-assoziierte Blutkreislaufinfektionen. Bakterien können die äußere Oberfläche des Katheters besiedeln und dann vom Raum zwischen Katheter und Haut zum intravaskulären Ende des Katheters wandern. Oder infolge der Besiedlung des Konnektors, des Infusionsmediums, können Bakterien entlang der Innenfläche des Katheters und des Erregers direkt in den Blutkreislauf wandern.

Methoden zur Vorbeugung von Komplikationen der zentralvenösen Katheterisierung:

- Durchführung der Katheterisierung nur durch erfahrene Fachkräfte;

- die Notwendigkeit, vor dem Verfahren eine Einverständniserklärung der Eltern einzuholen;

- strikte Einhaltung der Anweisungen des Herstellers zur Verwendung eines Katheters;

- die obligatorische Bestätigung der Position des intravaskulären Endes des Katheters radiologisch;

- strikte Einhaltung der Regeln der Infektionssicherheit durch Mitarbeiter der Intensivstation und der Intensivstation, die als Fachberater und Eltern in die Abteilung kommen;

- Die Verwendung von Heparin in einer Dosis von 0,5 bis 1,0 IE / ml Infusionslösung verändert die Inzidenz von Thrombosen statistisch nicht, verlängert jedoch die Verwendungsdauer von Kathetern signifikant.

- Verwenden Sie den Katheter nach Möglichkeit nicht zur parenteralen Ernährung für andere Zwecke.

- maximale Reduzierung der Anzahl der Manipulationen mit dem Katheter;

- Begrenzung der Verwendung von Absperrhähnen, Erhöhung des Risikos für die Entwicklung infektiöser Komplikationen;

- Entfernen eines Zentralkatheters, falls nicht erforderlich!

Die Gefäßkatheterisierung in der neonatologischen Praxis ist eine Kunst, die eine ständige Verbesserung der Fähigkeiten und des modernen Wissens über die Physiologie und Pathologie eines Neugeborenen erfordert.

Katheterisierung der Zentralvene

Fast über die Zentralvenenkatheterisierung.

Punktion und Katheterisierung von Venen, insbesondere der Zentralvenen, sind in der praktischen Medizin weit verbreitet. Die Erfahrung zeigt, dass diese Manipulation nicht sicher genug ist. Daher ist es äußerst wichtig, die topografische Anatomie der Vena subclavia zu kennen, die Technik zur Durchführung dieser Manipulation.

In einem Jahr werden weltweit mehr als 15 Millionen Zentralvenenkatheter installiert. Unter den für die Punktion verfügbaren venösen Nebenflüssen wird die Vena subclavia am häufigsten katheterisiert..

Die erste Punktion der Vena subclavia wurde 1952 von Aubaniac durchgeführt. Er beschrieb die Punktionstechnik beim Zugang zur Subclavia. Wilson et al. 1962 wurde der Subclavia-Zugang verwendet, um die Vena subclavia und durch sie die obere Hohlvene zu katheterisieren. Seit dieser Zeit ist die perkutane Katheterisierung der Vena subclavia für diagnostische Studien und Behandlungen weit verbreitet. 1965 führte Yoffa den supraklavikulären Zugang in die klinische Praxis ein, um einen Katheter durch die Vena subclavia in die Zentralvenen einzuführen. Anschließend wurden verschiedene Modifikationen des supraklavikulären und subclavianen Ansatzes vorgeschlagen, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Katheterisierung zu erhöhen und das Risiko von Komplikationen zu verringern. Daher wird die Vena subclavia derzeit als ein geeignetes Gefäß für die zentralvenöse Katheterisierung angesehen..

Die Punktionskatheterisierung der zentralen Gefäße ist eine medizinische Manipulation. Die Vena subclavia, die Vena jugularis und die Vena femoralis können sowohl links als auch rechts punktiert werden. Ein zentraler Venenkatheter kann viele Wochen lang funktionieren und nicht infiziert sein. Dies wird erreicht, indem die Regeln für die Katheterpflege strikt eingehalten werden, einschließlich der Einhaltung der aseptischen Regeln während der Installation und der Vorsichtsmaßnahmen während der Infusion und Injektion.

Gesamtansicht des Katheterisierungskits für die Zentralvene:

Indikationen und Kontraindikationen

Folgende Indikationen zur Katheterisierung der Zentralvenen werden unterschieden:

  • Komplexe Operationen mit möglichem massiven Blutverlust
  • Operation am offenen Herzen mit AIK und im Allgemeinen am Herzen
  • Der Bedarf an Intensivpflege
  • Parenterale (intravenöse) Ernährung
  • Die Fähigkeit, CVP (zentraler Venendruck) zu messen
  • Die Möglichkeit, mehrere Blutproben zur Überwachung zu entnehmen
  • Einführung eines Herzschrittmachers
  • Röntgen - Kontraststudie des Herzens
  • Herzklingend

Gegenanzeigen für die Katheterisierung der Zentralvenen sind:

  • Blutgerinnungsstörung
  • Entzündungspunktionsstelle
  • Schlüsselbeinverletzung
  • Doppelseitiger Pneumothorax und einige andere

Es muss jedoch verstanden werden, dass Kontraindikationen relativ sind, wie Wenn der Katheter aus gesundheitlichen Gründen platziert werden muss, erfolgt dies unter keinen Umständen, weil Ein venöser Zugang ist erforderlich, um im Notfall das Leben eines Kindes zu retten.

Für die Katheterisierung der zentralen (Haupt-) Venen kann eine der folgenden Methoden ausgewählt werden:

  • Durch die peripheren Venen der oberen Extremität, oft des Ellenbogens. Der Vorteil in diesem Fall ist die einfache Ausführung, der Katheter wird zum Mund der oberen Hohlvene geführt. Der Nachteil ist, dass der Katheter nicht länger als zwei bis drei Tage stehen kann
  • Durch die Vena subclavia rechts oder links
  • Durch die Vena jugularis interna, auch rechts oder links

Für die Punktionskatheterisierung der Zentralvenen: Jugularis, Subclavia (und im Übrigen Arterien) wird die Seldinger-Methode (mit einer Führung) verwendet, deren Kern wie folgt ist:

  • Eine Vene wird mit einer Nadel durchstochen, ein Leiter wird bis zu einer Tiefe von 10 - 12 cm durchgezogen
  • Dann wird die Nadel entfernt, ein Katheter wird durch den Leiter eingeführt
  • Danach wird der Leiter entfernt, der Katheter mit einem Pflaster an der Haut befestigt

Bei längerer Katheterplatzierung können folgende Komplikationen auftreten:

  • Venenthrombose
  • Katheterthrombose
  • Thrombose und Luftembolie
  • infektiöse Komplikationen (5 - 40%) wie Eiterung, Sepsis (allgemeine Entzündung) usw.

Aus diesem Grund erfordert die Katheterisierung der Zentralvenen die sorgfältige Einhaltung der Regeln für die Pflege und Beobachtung des Katheters:

  • Waschen Sie vor allen Manipulationen Ihre Hände, trocknen Sie sie ab und behandeln Sie sie mit 70% Alkohol. Tragen Sie sterile Gummihandschuhe.
    Die Haut um den Katheter wird täglich inspiziert und mit 70% Alkohol und 2% Jodlösung oder 1% Brillantgrün behandelt.
  • Der Verband wechselt täglich und wird verschmutzt..
  • Nach dem Ende der Infusionstherapie muss ein Heparinschloss angebracht werden (spezielle Verdünnung von Geaprin)..
  • Es ist verboten, den Katheter zu biegen, dem Katheter Clips aufzuerlegen, die nicht in der Konstruktion vorgesehen sind, und Luft in den Katheter zu gelangen.
  • Bei Problemen mit dem Katheter: Schmerzen, Schwellung des Arms, feuchte Verbände mit Blut, Exsudat oder Infusionsmedium, Fieber, Frakturen des Katheters, informieren Sie sofort Ihren Arzt.
  • Der Katheter wird vom behandelnden Arzt oder Anästhesisten entfernt, gefolgt von einem Hinweis in der Krankengeschichte.
  • Es ist verboten, das Gebiet des Krankenhauses mit einem Katheter zu verlassen! Bei Überweisung an eine andere medizinische Einrichtung muss der Patient von einem Gesundheitspersonal begleitet werden. Bei der Entladungsepikrisis wird der Subclavia-Katheter des Patienten markiert.

Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia

Punktion und Katheterisierung der Hauptvenen (medizinische Manipulation)

Indikationen: intensive Infusionstransfusionstherapie, parenterale Ernährung, Entgiftungstherapie, intravenöse Antibiotikatherapie, Herzkatheterisierung und Kontrastmittel, Messung des CVP, Implantation eines Herzschrittmachers, Unfähigkeit, periphere Venen zu katheterisieren usw. Die Verwendung von Punktion und Katheterisierung der Hauptvenen ist die Methode der Wahl unter den Bedingungen von Intensivstationen und Wiederbelebung geworden.

Zu den Vorteilen zählen die Möglichkeit einer längeren (bis zu mehreren Tagen und Wochen) Nutzung eines einzigen Zugangs zum venösen Bett, die Möglichkeit massiver Infusionen und die Einführung konzentrierter Lösungen, unbegrenzte Patientenmobilität im Bett, einfache Patientenversorgung usw..

Gegenanzeigen: Störungen des Blutgerinnungssystems, Entzündungsprozesse an der Stelle der Punktion und Katheterisierung, Trauma im Schlüsselbein, bilateraler Pneumothorax, schweres Atemversagen mit Emphysem, Superior Vena Cava Syndrom, Paget-Schrötter-Syndrom.

Zur Venenpunktion und Katheterisierung der Zentralvenen kann die obere und untere Hohlvene verwendet werden. Es ist vorzuziehen, die obere Hohlvene wie zu katheterisieren Gleichzeitig bleibt die Mobilität der Patienten erhalten, die CVP-Messung ist gewährleistet und das Risiko thromboembolischer Komplikationen wird verringert.

Vorteilhafterweise wird ein Zugang durch die Vena subclavia verwendet, um die obere Hohlvene zu katheterisieren. Die weit verbreitete Nutzung dieses Zugangs nach V.A. Gologorsky (1972), V.A. Zhuravlev (1985), E.A. Wagner (1986), Yu.F. Isakova und Yu.M. Lopukhina (1989), E. L. Bulanova und

P. A. Vorobyova (1996) und andere sind auf die anatomischen und physiologischen Merkmale der Vena subclavia zurückzuführen: Die Vene hat einen großen Durchmesser, eine konstante Lage und klare topografische und anatomische Orientierungspunkte; Die Vagina der Vene ist mit dem Periost des Schlüsselbeins und der I-Rippe verwachsen. Hypophysen-Thorax-Faszie, die die Unbeweglichkeit der Vene sicherstellt und deren Abnahme verhindert, selbst wenn das Blutvolumen stark abnimmt, wenn alle anderen peripheren Venen kollabieren; Die Lage der Vene bietet ein minimales Risiko für eine externe Infektion und schränkt die Mobilität der Patienten innerhalb der Bettruhe nicht ein. Ein signifikantes venöses Lumen und ein schneller Blutfluss verhindern Thrombose-Vanigo, ermöglichen den Eintritt in hypertonische Lösungen, bieten die Möglichkeit der gleichzeitigen Verabreichung signifikanter Flüssigkeitsmengen und eine lange Zeit.

Dies schließt auch das Fehlen von Ventilen im Lumen der Vene ein, was die Angemessenheit der physikalischen Parameter bei der Messung des CVP sicherstellt. Eine solche Aussage kann jedoch in Frage gestellt werden, wenn wir die Schriften von B. Adachi (1933), V.N. Shevkunenko (1949), A. N. Maxi - Menkova (1955).

Ein niedriger Druck in der Vene und die Dichte des umgebenden Gewebes verhindern das Auftreten von Hämatomen nach der Injektion.

Die Vena subclavia ist eine direkte Fortsetzung der Achselhöhle, die Grenze zwischen ihnen ist der äußere Rand der 1. Rippe. Hier liegt es auf der Oberseite der 1. Rippe hinter dem Schlüsselbein, im präklavikulären Raum vor dem vorderen Skalenmuskel, weicht dann nach innen nach unten ab und nähert sich der hinteren Oberfläche des Sternoklavikulargelenks, wo es mit der inneren Halsvene verschmilzt und mit ihr eine Vena brachiocephalica bildet. Links zum venösen Winkel-

Es gibt einen thorakalen Lymphgang und rechts den rechten Lymphgang. Die Verschmelzung der rechten und linken Humerusarterie bildet die obere Hohlvene. Vor der gesamten Länge ist die Vena subclavia durch die Nagelhaut getrennt und erreicht ihren höchsten Punkt in Höhe ihrer Mitte. Der laterale Teil der Vene befindet sich anterior nach unten von der Arteria subclavia. Medial trennt der vordere Skalenusmuskel mit dem darauf befindlichen Zwerchfellnerv, der ausgehenden Vene und dann in das vordere Mediastinum die Vene und die Arterie.

Bei Neugeborenen und Kindern bis zu 5 Jahren wird die Vena subclavia in einem höheren Alter auf die Mitte des Schlüsselbeins projiziert - an der Grenze zwischen dem inneren und dem mittleren Drittel des Schlüsselbeins. Der Durchmesser der Venen bei Neugeborenen beträgt 3-5 mm, bei Kindern unter 5 Jahren - 3-7 mm, bei Kindern über 5 Jahren - 6-11 mm, bei Erwachsenen 11-26 mm im letzten Abschnitt des Gefäßes. Venenlänge bei Erwachsenen: 2-3 cm.

Für die Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia werden sub- und supraclavikuläre Ansätze vorgeschlagen (Abb. 26)..

Feige. 26. Schema der Punktionskatheterisierung durch die Vena subclavia. 1 - Halsvene; 2- sternocleidomastoider Muskel; 4 - Schlüsselbein; 5 - Vena subclavia; 6.-1. Rippe; 7 - obere Hohlvene; 8 -

1. Subclavianische Methode:

Eine Punktion der Vene vom Schlüsselbein nach unten ist gerechtfertigter, weil Durch die obere Wand fließen große venöse Stämme, thorakal oder jugular

Lymphgänge oberhalb des Schlüsselbeins befindet sich die Vena subclavia näher an der Kuppel der Pleura, während sie unterhalb der Pleura durch 1 Rippe oberhalb der Vene und außerhalb der Arteria subclavia und des Plexus brachialis von der Pleura getrennt ist.

Der Patient wird mit den Händen zum Oberkörper auf den Rücken gelegt. Es ist ratsam, das Fußende des Bettes um 15-25 ° anzuheben, um den venösen Fluss zu erhöhen. Dies erleichtert das Eindringen von Blut in die Spritze auch bei minimaler Aspiration und verringert das Risiko einer Luftembolie. Es sei daran erinnert, dass die Position von Trendelenburg nicht von allen Patienten gut vertragen wird..

Der Kopf des Patienten wird entgegen der Punktion gedreht, um die Spannung des hinteren Skalenusmuskels zu spannen, was zur Schwellung der Vene beiträgt.

Die Katheterisierung der Vena subclavia erfolgt am besten rechts, wie links besteht die Gefahr einer Schädigung des thorakalen Lymphgangs, der in die linke venöse Ecke fließt. Außerdem ist der Weg zum Herzen kürzer, gerader und vertikaler. Die Pleura der rechten Vene ist weiter als die linke.

Eine 10-12 cm lange Punktionsnadel mit einem Innenabstand von 1,5-2 mm und einer in einem Winkel von 40-45 ° geschnittenen Spitze, die mit einer Spritze verbunden ist, die mit einer Lösung von Novocain oder einer isotonischen Natriumchloridlösung gefüllt ist, durchstechen die Haut 1 cm vom Boden des Schlüsselbeins entfernt an der Grenze seines inneren und mittleren Drittels (nach Abuniak, 1952). Die Nadel befindet sich in einem Winkel von 45 ° zum Schlüsselbein und 30-40 ° zur Brustoberfläche und wird langsam in den Raum zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe gezogen, wobei die Nadelspitze hinter dem Schlüsselbein zum oberen Rand des Grudino-Schlüsselbein-Gelenks geleitet wird. Die Nadel fällt normalerweise in einer Tiefe von 1-1,5 cm bei Neugeborenen in den letzten Abschnitt der Vena subclavia, bei Kindern unter 5 Jahren in 1,5-2,5 cm und bei Erwachsenen in 3-4 cm. Das Vorschieben der Nadel in die Tiefe der Weichteile stoppt, wenn das Blut in der Spritze erscheint. Ziehen Sie den Kolben vorsichtig unter der Kontrolle des Blutflusses in die Spritze zu sich hin und führen Sie die Nadel 1-1,5 cm in das Lumen ein.

Es sei daran erinnert, dass das Lumen der Vena subclavia entgegen der seit langem vorherrschenden Meinung je nach Atemphase variiert: Es nimmt beim Ausatmen zu und beim Einatmen ab, bis es verschwindet (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin A. V. Smirnov, 1991). Die Schwingungsamplitude kann 7-8 mm erreichen.

Um die korrekte Position der Nadel in der Vene zu kontrollieren, hilft das Anbringen einer Kerbe oder das Löten auf dem Nadelpavillon-

rone sie schärft. Um eine Luftembolie zum Zeitpunkt des Trennens der Nadel oder des Katheters von der Spritze oder dem Infusionssystem zu verhindern, wird der Patient gebeten, tief durchzuatmen, den Atem anzuhalten und die Nadelkanüle mit dem Finger zu schließen und während der mechanischen Beatmung den Druck im Atemkreislauf zu erhöhen. Es ist ratsam, eine Punktion bei einem Hustenpatienten oder wenn sich der Patient in einer halb sitzenden Position befindet, zu vermeiden. Nach dem Trennen der Spritze wird der Nadelpavillon sofort mit einem Finger blockiert. Ein Leiter (eine Angelschnur aus Polyethylen mit einem Durchmesser von 0,8 bis 1 mm und einer Länge von 40 cm) wird bis zu einer Tiefe von 12 bis 15 cm, nicht weniger als der Länge des Katheters, durch das Lumen von tsgl eingeführt, wonach die Nadel vorsichtig entfernt wird. Nachdem ein Polyethylenkatheter auf den Leiter gelegt wurde, wird dieser durch Rotations-Translations-Bewegungen um 8-12 cm in das Venenlumen vorgeschoben und der Leiter entfernt (Katheterisierung nach der Seldinger-Methode) (Abb. 27). Der Katheter sollte ohne Anstrengung frei in die Vene eintreten und sein Ende sollte sich im oberen Bereich der oberen Hohlvene oberhalb des Perikards im maximalen Bereich befinden-

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Blut-Reinfusion|Punktion und Katheterisierung der äußeren Halsvene

Datum hinzugefügt: 2013-12-13; Aufrufe: 3037; Copyright-Verletzung?

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Venenkatheter - was ist das? Venenkatheterisierung

In der Medizin wird das menschliche Venensystem als der beste Weg zur Einführung von Arzneimittellösungen in den Blutkreislauf angesehen. Hierzu werden sowohl klassische intravenöse Injektionen als auch die Katheterisierung von Venen verwendet, bei denen Hohlschläuche in das Lumen des Gefäßes eingeführt werden und dort für die erforderliche Zeit verbleiben. Dieses Verfahren vermeidet das mehrfache Durchstechen der Gefäßwände, die mit Thrombosen und entzündlichen Prozessen behaftet sind..

Katheterisierungskit


Um Katheter in Venenschläuche zu platzieren, verwendet der Arzt Standard-Kits zur Katheterisierung der Zentralvenen oder Gefäße an der Peripherie. Sie unterscheiden sich im Durchmesser und in der Konfiguration der Katheterschläuche sowie im Vorhandensein zusätzlicher Werkzeuge zum Einführen und Befestigen von Vorrichtungen am menschlichen Körper im Kit.

Das Standardkit zur Katheterisierung der Vena subclavia und jugularis (CPVV) enthält:

  • ein Katheterrohr aus einem auf Röntgenstrahlen sichtbaren Polymermaterial mit einem Durchmesser von 1,2 bis 2,3 mm und einer Länge von 130 bis 210 mm mit Verlängerungen;
  • eine runde oder dreieckige Metallnadel mit einem Durchmesser von 1,1 bis 1,6 mm und einer Länge von 57 bis 100 mm;
  • Leiter - direkt aus Polymermaterial oder J-förmig aus Metall;
  • Expander;
  • Befestigungselemente;
  • Kappe mit Membran.

Die Standardausrüstung für Katheter für die peripheren Teile des Venensystems unterscheidet sich von den Sets zur Katheterisierung der Zentralvenen durch das Fehlen von Dilatatoren und Leitern sowie durch die Größe der Röhrchen: Ihre Dicke variiert zwischen 0,62 und 2,1 mm und die Länge zwischen 19 und 45 mm.

Die Wahl der Kathetergröße hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich dem Alter und der Ausrüstung des Patienten, seinen anatomischen und physiologischen Eigenschaften. Beispielsweise werden die kleinsten Größen für die Katheterisierung von Kindern und die größeren für die Installation in großen Zweigen des Kreislaufsystems verwendet.

Die offizielle Klassifizierung unterteilt Katheter in verschiedene Typen, abhängig vom Verwendungszweck der Geräte, den Materialien, aus denen sie hergestellt werden, Größen und Konstruktionsmerkmalen. Entsprechend ihrem Zweck werden sie in drei Typen unterteilt:

  1. CVCs präsentiert von Sets zur Katheterisierung der Zentralvenen. Geeignet für lange Installationen in allen wichtigen Adern..
  2. PVCs, die von Kits zur Katheterisierung peripherer Venen präsentiert werden. Geeignet für die Langzeitinstallation in den Gefäßen der oberen und unteren Extremitäten.
  3. Schmetterlingskatheter, die eine monolithische Struktur aus einem Rohr und einer Nadel sowie einem Verriegelungselement in Form von zwei abgerundeten Platten darstellen. In der klinischen Praxis verwenden sie einen solchen Katheter zur Infusion in kleine Venen mit einer Verfahrensdauer von nicht mehr als einer Stunde.

Durch die Konstruktionsmerkmale werden Katheter in einkanalige und mehrkanalige Katheter unterteilt. Einkanalige werden zur Verabreichung von Arzneimitteln nach Seldinger im Rahmen der Notfallversorgung, zur kontinuierlichen Verabreichung von Lösungen und Blutbestandteilen eingesetzt. Mehrkanalkonstrukte werden zur gleichzeitigen Verabreichung von miteinander inkompatiblen Arzneimitteln verwendet.

In Kits zur Katheterisierung der Vena subclavia sind Polyethylen- und Polyurethanschläuche am häufigsten. Die Industrie stellt auch Katheter aus Polyethylen, PVC, Silikon und Teflon her..

Indikationen

Unbedingte Indikationen für die Katheterisierung der Zentralvenen sind Zustände, die eine längere Verabreichung von medizinischen Lösungen, Nährstoffen und Blutbestandteilen erfordern:

  • die Unfähigkeit des Patienten zu essen;
  • onkologische Erkrankungen (Chemotherapie);
  • Nierenversagen, das eine Hämodialyse erfordert;
  • die Einführung von Arzneimitteln, die Reizungen und Krämpfe peripherer Gefäße hervorrufen;
  • die Notwendigkeit, die Hämodynamik regelmäßig zu überwachen.

Eine periphere Gefäßkatheterisierung wird durchgeführt, wenn innerhalb von 3-5 Tagen moderate Mengen des Arzneimittels benötigt werden.

Katheterplatzierung

Die Katheterisierung der Zentralvenen und peripheren Gefäße ist nur in Abteilungen medizinischer Einrichtungen zulässig. Das Verfahren wird von einem Gefäßchirurgen, Anästhesisten oder interventionellen Radiologen durchgeführt. Vor der Installation eines Katheters in einer Vene bereiten die medizinischen Mitarbeiter Folgendes vor:

  • das Vorhandensein allergischer Reaktionen auf die injizierten Medikamente herausfinden;
  • den Grad und die Geschwindigkeit der Blutgerinnung analysieren;
  • Medikamente verschreiben, um Thrombosen vorzubeugen.

Wenn für eine Frau ein Katheter geplant ist, muss der Arzt das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Schwangerschaft feststellen.

Die letzte Phase des Katheterisierungsverfahrens für die Zentralvene ist das Nähen und Fixieren des Geräts auf der Haut. Am Kathetereinlass ist eine Verriegelungskappe angebracht. Anschließend wird der Katheter mit einem sterilen Verband abgedeckt, an dem das aktuelle Datum angebracht ist. Dies ist erforderlich, um zu verfolgen, wie lange Sie den Katheter halten können, ohne ihn erneut zu installieren.

Katheterisierung der Vena subclavia

Der Erfolg der Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia erreicht 99-100%. Das Gefäß hat einen ausreichend großen Durchmesser, es ist nicht schwer, hineinzukommen. Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia sind Standard. Der Patient wird auf den Operationstisch auf dem Rücken gelegt, der Kopf zur Seite geneigt, so dass der Arzt freien Zugang zur Injektionsstelle hat.

Nach örtlicher Betäubung führt der Arzt eine Nadel bis zu einer Tiefe von ca. 4 cm unter das Schlüsselbein ein, bevor er das costoklavikuläre Band durchstößt. Danach verlangsamt sich das Vorrücken der Nadel. Wenn die Vena subclavia durchstochen wird, verspürt der Arzt einen weiteren Nadelausfall.

Um eine Embolie während der Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia zu verhindern, sollte der Patient die Inspirationen nach der Punktion leicht zurückhalten. Die Spritze wird entfernt, aber die Nadel bleibt an Ort und Stelle. Darin wird ein Leiter eingeführt, wonach die Nadel entfernt wird, und ein Katheter wird durch Rotationsbewegungen auf der verbleibenden Führungslinie induziert. Nach Erreichen der erforderlichen Tiefe wird der Leiter entfernt. Der Prozess der Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia wird abgeschlossen, indem der Schlauch des Geräts mit Kochsalzlösung gewaschen und mit Seidennähten auf der Haut fixiert wird.

Bei richtiger Pflege des Katheters kann dieser bis zu 2-3 Monate verbleiben.

Katheterisierung der Vena jugularis interna

Bei der Katheterisierung der Vena jugularis interna (abgekürzt VJV) ist es wichtig, die Genauigkeit und Vorsicht der Nadel zu beachten. Die geringste Ungenauigkeit führt zum Bruch der Wand der Halsschlagader.

Die Technik zur Katheterisierung der Vena jugularis interna umfasst die vorläufige Anästhesie von Geweben im Bereich der Kathetereinführung. Wie im vorherigen Fall erfolgt dies mit einer 10-Gramm-Spritze mit Anästhetikum. Das Medikament wird in das subkutane Gewebe im Sternocleidomast-Bereich 5-10 mm nach außen von der Stelle injiziert, an der das Schlüsselbein mit dem Sternum verbunden ist. Zu diesem Zeitpunkt befindet sich die Halsvene so nahe wie möglich an der Oberfläche..

Beim Eintauchen der Nadel sollte der Arzt zwei „Einbrüche“ spüren: beim Passieren der Halsfaszie und beim Eindringen in die Gefäßwand. Nach dem zweiten Fehler wird die Nadelvorschubgeschwindigkeit erheblich verringert, und dann werden die Schritte zum Installieren des Leiters und des Katheters wiederholt.

Femurvenenkatheterisierung

Die Katheterisierung der Oberschenkelvene beginnt mit der Einführung eines Anästhetikums. Der Arzt platziert die Nadel in einem Winkel von 45 Grad zur Hautoberfläche außerhalb der Stelle, an der die Pulsation der Oberschenkelarterie zu spüren ist, dh auf der Mittellinie zwischen der Schamfusion und dem oberen Rand des Iliums. Die Nadel wird bis zu einer Tiefe von 2-4 cm bis zum "Durchfallen" eingeführt..

Nachdem die Nadel in das Oberschenkelgefäß eingedrungen ist, ist es wichtig, den Kolben zu entfernen und sicherzustellen, dass er sich in der Vene und nicht in der Arterie befindet.

Periphere Venenkatheterisierung

Anästhesisten und Gefäßchirurgen betrachten die Katheterisierung peripherer Venen als das einfachste Verfahren, dessen Algorithmus sich erheblich von der Einführung von Schläuchen in die zentralen Gefäße unterscheidet. Das Verfahren erfordert keine Lokalanästhesie. Um die Visualisierung des Gefäßes zu verbessern, beginnt die periphere Venenkatheterisierung mit der Anwendung eines Tourniquets über der Punktionsstelle. Nachdem die Kontur angeschwollen ist, führt der Arzt eine Kanüle in einem leichten Winkel ein. Wenn ein Blutschlauch in das Lumen in der Visualisierungskammer eintritt, ist dunkles Blut auf der Nadel sichtbar. Ein peripherer Venenkatheter wird durch eine Nadel eingeführt. Das äußere Ende des Schlauchs wird mit einem Pflaster an der Haut befestigt.

Katheterisierung der Nabelschnurvene

Die Verfügbarkeit und ausreichende Größe der Nabelschnurgefäße bei Neugeborenen ermöglicht es Ihnen, damit hämodynamische Parameter, die Einführung von Nährstoffen und Medikamenten zu messen. Die Technik des Verfahrens unterscheidet sich geringfügig von anderen. Bevor die Katheterisierung der Nabelschnurvene durchgeführt wird, muss der Interventionsbereich vorbereitet werden: Das Feld wird mit Antiseptika behandelt, der Mund im Nabelstumpf wird von Blutgerinnseln befreit. Ein Katheter wird in das Lumen der Vene eingeführt, während gleichzeitig das Gefäß abgesaugt wird, um Blutgerinnsel zu entfernen. Bei einem gleichmäßigen Blutfluss wird ein Schlauch bis zur gewünschten Tiefe eingeführt, in einem Stumpf fixiert und ein steriler Verband angelegt.

Verhütung

Um Komplikationen vorzubeugen, wird die Katheterstelle täglich inspiziert und die Nähte mit Antiseptika behandelt. Wenn Blut austritt, werden die Wundauflagen sofort gewechselt.

Um eine Infektion zu verhindern, müssen die Katheterschläuche nach jeder Manipulation gründlich mit Kochsalzlösung gespült werden:

  • die Einführung von Antibiotika;
  • die Einführung von Nährlösungen;
  • die Einführung von Blutbestandteilen.

Nach dem Waschen wird eine kleine Menge Heparin enthaltender isotonischer Natriumchloridlösung in das Röhrchen eingeführt.

Für die langfristige Platzierung des Katheters wird eine Kompresse mit thrombolytischen Salben im Punktionsbereich und 3-5 cm darüber empfohlen.

Komplikationen

Selbst der hochwertigste Katheter in Wien wird vom Körper als Fremdelement angesehen. Die häufigste Komplikation ist daher die Entwicklung einer lokalen Entzündung der Gefäßwand - Venenentzündung nach einem Katheter. Diese Krankheit wird mit systemischen entzündungshemmenden Medikamenten, Physiotherapie und Alkoholkompressen behandelt. Am häufigsten führt eine Venenentzündungstherapie mit einem Katheter nach 3-5 Tagen zu einem positiven Ergebnis.

Eine weitere häufige Komplikation der Katheterisierung ist die Thrombophlebitis. Es ist ein Prozess der Bildung eines Blutgerinnsels in einem Gefäß, bei dem der Prozess der Venenentzündung einer Vene am Arm nach Beginn des Katheters beginnt. Patienten mit dieser Komplikation werden Medikamente verschrieben, um Blutgerinnsel aufzulösen, sowie ein Komplex von Medikamenten, um den Entzündungsprozess zu stoppen. Während der Therapie ist es wichtig zu verhindern, dass der Thrombus vom Katheter von der Wand kommt. Dafür wird das Glied mobilisiert, körperliche Aktivität und emotionale Erfahrungen ausgeschlossen.

Komplikationen wie Embolie, Punktion einer nahe gelegenen Arterie oder Infektion sind äußerst selten. Verbesserte aseptische Maßnahmen und moderne Technologien bei der Herstellung von Kathetern und anderen medizinischen Geräten beseitigen diese Phänomene fast vollständig.

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